6.1. Психологические особенности больных детей.
Больные дети нуждаются не только в лечении, но и в психологической реабилитации, обучении навыкам и знаниям, чтобы в последующем занять свое место в жизни. Без такой подготовки дети становятся тяжелым бременем для семьи и общества. Конечная цель психологической реабилитации – привести часто болеющего и имеющего стойкие повреждения ребенка в состояние, позволяющее ему обучаться в массовой школе, а на период обострения обеспечить ему специальную систему обучения и воспитания. Под психологической реабилитацией детей понимается комплекс психологических, педагогических и психотерапевтических мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию неадекватных психических реакций, неправильных социальных установок, самооценок, возникших вследствие заболевания. Любая болезнь, а физический дефект в особенности, отрицательно влияют на систему отношений ребенка. В качестве стрессоров выступают сама болезнь; болезненное реагирование окружающих (особенно родителей); частое пребывание в стационаре, санатории с психической депривацией; необходимость оперативного лечения; фиксированность на интерорецепции; неблагоприятная микросредовая обстановка в больнице с постоянной психогенной травматизацией.
В отличие от взрослых, дети обычно не противопоставляют свое Я болезни, не наблюдают за своей болезнью со стороны, а сливаются с ней чувственно и эмоционально, живут в болезни. Описывая свою болезнь, дети сначала перечисляют ее внешние проявления (кашель, насморк, температуру, гной в глазах и т.д.), а потом рассказывают, какие неприятные ощущения у них это вызывает (двоится в глазах, тошнит, болит). Но все эти симптомы существуют не как принадлежащие болезни, а самому ребенку. Никольская И.М.(2000) в исследовании больных детей выявила с помощью рисунков, что дети рисовали и описывали простуды, отталкиваясь от своих ощущений и эмоций. До болезни не имея опыта переживания неприятных ощущений, дети тяжело переносили их и четко запечатлевали в памяти. Такие сильные внутренние ощущения ребенок может пережить только при болезни. Именно заболевание позволяет ему накопить новую информацию о себе, учит контролировать незнакомые для него физиологические отправления и тем самым делает старше и опытнее.
Наличие ограничений и запретов и переживания по этому поводу – характерная особенность детских представлений о болезни. Из их рассказов и рисунков видно, что нельзя: ходить на улицу, играть, бегать босиком, есть мороженое, беситься, играть с котом и т.п. Надо: лежать, пить горячий чай, глотать таблетки, ставить горчичники, дышать паром, делать уколы и т.п. Противиться таким требованиям взрослых очень трудно, хотя дети и в таком положении пытаются смягчить неприятные мероприятия. Рисунки и рассказы детей позволили Никольской проследить, какие способы защиты дети применяют для ограждения сознания от неприятных, травмирующих переживаний. Приверженность детей тем или иным реакциям и стратегиям защитного поведения определяется их полом, возрастом, личностными особенностями. У мальчиков преобладает стратегия «ем»; больше, чем у девочек, стратегия «сплю»; для разрядки внутреннего напряжения они прибегают к стратегии «борюсь или дерусь, дразню кого-нибудь». Девочки проявили большую потребность в тесной привязанности, в защите, и помощи другого лица. Отличающие каждого конкретного ребенка эмоциональные и поведенческие отклонения Никольская рассматривает как своеобразные «психологические орудия», которые они в дальнейшем используют для защиты. Обуславливая расстройства приспособляемости в одних жизненных ситуациях, эти отклонения в других служат важным инструментом для снятия у ребенка чувства внутреннего напряжения и беспокойства, к которому дети вначале автоматически, а затем все более осознанно прибегают. К основным детским защитным поведенческим реакциям относят: отказ (пассивный протест), оппозицию (активный протест), имитацию и компенсацию. Поведенческие реакции экспрессивны, доступны внешнему наблюдению, поэтому позволяют ребенку не только добиться желаемого, но просто привлечь внимание взрослых. Позднее формируются психологические защитные механизмы с участием психических функций: отрицание, подавление, проекция, вытеснение, идентификация, замещение, сублимация, отчуждение. Они позволяют ребенку адаптироваться к среде не за счет изменения внешнего мира, а за счет внутренних изменений – трансформации картины мира и образа своего Я.
Болезнь является одной из наиболее типичных психотравмирующих ситуаций для ребенка. Заболевший ребенок неизбежно испытывает страх (в том числе и страх смерти) и страдание; его тяготят ограничение свободы, одиночество и отсутствие поддержки. Эти переживания усугубляются госпитализацией ребенка, вынужденной разлукой с близкими, отсутствием у него информации о болезни и ее последствиях, чувством вины («не слушался маму», «гулял под дождем», «не мыл руки»), запугиванием ребенка больницей и врачами. Сложные и непонятные обстоятельства болезни стимулируют автоматическое включение психологических защит, а также побуждают детей использовать стратегии совладающего поведения. В этой ситуации задача психолога состоит в том, чтобы научить детей правильно использовать наиболее эффективные копинговые стратегии, обучить распознавать свои эмоциональные состояния, выражать и отреагировать их (рисунки, рассказы). Методика воплощения в рисунках и рассказах проблем и переживаний позволяет детям не только описать и осознать свои проблемы, но и разделить их с другим человеком. Ребенок переносит на бумагу свое беспокойство и напряжение, учится словами обобщать свое переживание. Он осознает связь между состоянием тела и души для последующего контроля над ними. Такая работа не только способствует развитию детского самосознания, но и содержит в себе терапевтический эффект, нормализуя состояние ребенка. Кроме того, она позволяет своевременно предотвратить задержку психического развития и перевести ребенка с уровня эмоционального реагирования на «вредности» к умению рассказать о значимых внутренних проблемах. Такая задача требует от психолога глубокого понимания проблем ребенка, специфики его внутреннего мира и поведения. Переживания детей во время болезни не всегда бывают отреагированы. Взрослые не склонны обсуждать с детьми причины возникновения заболевания, методы лечения, неприятные и болезненные ощущения, сами дети также не любят говорить о своих болезнях. В результате переживания страха, страдания, вины, запечатлеваясь в памяти и формируя внутреннюю картину болезни, могут оказать влияние на весь психический склад взрослого человека, определяя особенности его эмоционального реагирования.
В своей знаменитой книге «Психология Я и защитные механизмы» Анна Фрейд писала, что объективная опасность и депривация побуждают ребенка к попыткам разрешить свои трудности, тогда как объективная безопасность и изобилие делают его довольно глупым. Она считала, что формирование психологических защит – важная и необходимая часть развития личности ребенка. Шансы ребенка стать здоровым, независимым и ответственным во многом зависят от того, насколько его собственное Я способно справиться с внешним и внутренним дискомфортом. Тот опыт, который дети приобретают, переживая и преодолевая болезнь, неизбежно приводит не только к изменениям их психической сферы, но и к перестройке всей личности.
У детей больше резервных возможностей, но больные дети месяцы и годы проводят в больницах и санаториях, в то время как их здоровые сверстники уходят в своем обучении и развитии далеко вперед. Когда больные дети выходят из больницы, главным становится тот факт, что к их хрупкому и неустойчивому здоровью добавляется большая или меньшая доля психологической инвалидности. У них появляется реакция по типу «я ни к чему не пригоден», сопровождающаяся чувством безнадежности, неуверенности в себе; им действительно трудно приспособиться к социальной среде.
Здоровые дети находятся исключительно под влиянием экстерорецепции. Внимание больного ребенка постоянно отвлекается от внешних впечатлений на внутренние ощущения, тем более что врачи и родители постоянно понуждают их к этому, справляясь о здоровье. Если эти сигналы подпороговые, то дети забывают, что они больны, нарушают требования режима, диеты, что осложняет и затрудняет процесс восстановления.
Больные дети отличаются также повышенным уровнем тревожности из-за своего соматического здоровья – интересуются своей историей болезни, результатами анализов, ждут слов врача после осмотра. Успех психологической реабилитации хронически больных детей зависит от детального знания соматических и психических изменений у ребенка; знания эффекта различных психолого-педагогических воздействий и правильной организации жизни детей в больнице.
Режим дня создает определенный внутренний стереотип – организует поведение детей на основании определенной последовательности событий, т. к. вследствие болезни жизнь ребенка значительно дезорганизовалась: нарушился сон, аппетит, снизился интерес к внешнему миру. Шаг за шагом должно восстанавливаться равновесие ребенка с окружающей средой. Важная часть распорядка дня – достаточное количество сна и отдыха. Ночной сон детей, как правило, беспокоен, поэтому необходим отдых днем, иначе и так астенизированные заболеванием дети будут еще более истощаемы.
Большую роль играет также регламент лечебных процедур – не должно быть испуга от неожиданных уколов, болезненных обследований. Болезненные манипуляции должны отсутствовать до еды, чтобы не нарушить и так ослабленный аппетит.
Предоставленный самому себе, ребенок в стационаре скучает, тоскует, плачет или шалит. Последнее особенно может быть вредно для его заболевания, но ребенок – активное, деятельное существо. Поэтому в свободное от лечебных процедур, еды и сна время должно быть по возможности структурировано специальными коррекционными, обучающими и игровыми занятиями. Игры должны чередоваться по степени сложности и напряжения, чтобы не утомлять ребенка и не отягчать его состояние, не допускать длительной утомительной сосредоточенности - внимание больного ребенка значительно слабее (частые колебания интенсивности, повышенная истощаемость, слабость концентрации и распределения). Утомление вызывает быстрый отказ ребенка от участия в них. В то же время игры должны быть разнообразными, вызывать интерес, что привлечет непосредственное внимание ребенка. Больных детей характеризует слабая зрительная сосредоточенность, поэтому в помещении для игр должно быть хорошо освещено, там должны присутствовать яркие краски для профилактики сенсорной депривации. Психолог должен систематично и последовательно создавать положительную установку и поддерживать эмоциональный тонус детей. Игры должны различаться в зависимости от возраста и психического состояния детей – при необходимости они могут принимать вид игровой психотерапии (например, игра «во врача», кода дети могут изживать свои страхи перед белым халатом, «леча» кукол и мишек); в них могут быть включены ритмические и музыкальные занятия.
Правильная организация среды вокруг больного ребенка не только облегчает его самочувствие, повышает настроение, но также учит его самого активно использовать имеющиеся возможности. Игрушки, книжки, мультфильмы, музыка, домашние животные и, самое главное, общение с заботливыми и понимающими взрослыми – все это является факторами выздоровления заболевшего ребенка. Выражая сочувствие ребенку, разделяя с ним боль, страх и горе, оказывая практическую помощь, поддерживая надежду на выздоровление, взрослые берут на себя часть его страданий, это своеобразная психологическая защита «со стороны». Осознано и неосознанно запечатлевая, как ведут себя взрослые, ребенок не только фиксирует стереотипы поведения, но и учится справляться со стрессовыми ситуациями, формируя эффективные копинг-стратегии «решение проблем» и «поиск социальной поддержки».
Взаимоотношения ребенка с медицинским персоналом и врачами предполагают сочетание мягкости с известными требованиями (самообслуживание) в целях профилактики формирования демонстративных тенденций. Предъявление требований должно соотноситься с особенностями возрастных этапов (кризы развития), которые вносят свой вклад в поведение ребенка. Например, для 3-4 лет – эмоциональное самоутверждение, реакции упрямства, негативизм; 6-7 лет – усиление двигательной активности или подавленность и боязливость; реакции протеста или депрессивные – в пубертате.
Особенно тяжело вступают в новые для себя отношения с незнакомыми людьми «домашние» дети, которых воспитывают по типу «кумира семьи». Отсутствие социального опыта, понимания, что люди по-разному могут относиться друг к другу, приводит к тому, что дети не могут проявлять гибкость в зависимости от жизненных ситуаций. Ребенок, который больше других требует внимания, из-за своего навязчивого эгоцентризма неизбежно вызывает негативное отношение. Неприятие и отвержение другими воспринимаются ребенком болезненно, вызывают душевную боль. Невозможность осознать причины такой ситуации приводит к неспособности понять необходимость изменения своего поведения. Напряжение, вызванное хроническим внутриличностным конфликтом, вынуждает ребенка искать защиту, например, в проекции – переносе на других своих негативных качеств. Ребенок формирует мнение, что окружающие обижают его не потому, что он плох, а потому, что сами плохие. Это дает ребенку полное право открыто проявлять защитную вербальную агрессию – хамить и грубить.
При длительном пребывании ребенка в больничном стационаре возможно развитие совокупности психических и соматических расстройств, определяемых как синдром госпитализма. Впервые этот феномен был описан у детей и младенцев, разлученных с матерью и находящихся в больнице (Лангмайер, Матейчек). На развитие госпитализма влияет сенсорная депривация – бедность впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; эмоциональная депривация – недостаток тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки; интеллектуальная депривация – уменьшение стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей. К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление физического и психического развития, отставание в овладении собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в тяжелых случаях.
Хронические соматические заболевания у детей могут привести к психическим нарушениям органического или невротического уровня. К органическим проявлениям относятся:
синдром дефицита внимания;
неактивированность психических процессов (отсутствие волевого напряжения, инициативы);
задержки психического развития (психический инфантилизм);
пограничная интеллектуальная недостаточность;
гипердинамический синдром (повышенная возбудимость, двигательная расторможенность).
заикание (логоневроз);
навязчивые страхи и движения;
яктация (ритмические покачивания телом, ребенок «укачивает» себя;
регресс до более младшего возраста;
энурез, энкопрез (недержание мочи, кала);
мутизм (отказ разговаривать);
истерические расстройства (аггравация, псевдология – утрированные и выдуманные жалобы с целью привлечения внимания).
психодиагностика – выявление структуры имеющихся нарушений;
выявление групп риска дезадаптации;
изучение внутренней картины болезни;
прогнозирование обучаемости;
консультирование родителей;
организация содержательного общения;
разработка индивидуальных и групповых игр;
психотерапевтические и психокоррекционные занятия;
профориентация.
Опросник для диагностики астении у детей.
И.К. Шац
Предназначен для работы с детьми с 8-летнего возраста, у младших детей или не имеющих физической возможности, опросник заполняет психолог или врач.
Шкала 1- физическая астения
Шкала 2 – психическая астения
Шкала 3- изменения памяти
Шкала 4 – нарушения внимания
Шкала 5 – эмоциональная лабильность
Шкала 6 – раздражительная слабость
Ответы по этим шкалам оцениваются в баллах: 3 – выраженная астения,
2 – умеренная астения, 1 – реакция утомления, 0 – отсутствие нарушений.
Шкала 7 – головные боли
Шкала 8 – нарушения сна
Шкала 9 – нарушения аппетита
Шкала 10 – нарушения дефекации
Шкала 11 – повышенная потливость
Эти шкалы количественно не оцениваются, т.к. эти нарушения могут быть симптомами как астении, так и собственно соматического страдания, но их учет важен для характеристики состояния ребенка.
По шкалам 1-6 выбирается один, наиболее подходящий ответ.
По шкалам 7-11 могут быть отмечены сразу несколько пунктов.
Показатели выраженности астении: /сумма баллов по 1-6 шк./
От 18 до 13 – выраженная астения
12 – 7 – умеренная астения
6 – 1 – реакция утомления
^ ТЕКСТ ОПРОСНИКА
Усталость в теле чувствуешь:
2. после непродолжительной нагрузки /хождение по
Комнате, игры/, 2
3. только после длительной нагрузки /подвижная
Игра, прогулка/, после отдыха усталость проходит, 1
4. целый день не чувствуешь усталости, вечером
Можешь играть, заниматься, 0
2. Устаешь, когда занимаешься обычными делами: читаешь,
Разговариваешь с окружающими, делаешь уроки, смотришь
Телевизионные передачи:
из-за усталости не можешь заниматься перечисленными
2. устаешь очень быстро 2
3. устаешь только через продолжительное время,
После отдыха усталость проходит 1
4.никогда не устаешь 0
3.Чтобы запомнить стихи, сказки, имена, сюжеты:
1. ничего не можешь запомнить даже после многократного
Повторения, 3
4. запоминаешь быстро 0
4. Когда занимаешься, читаешь, играешь, смотришь ТВ:
1. легко отвлекаешься, не можешь ни на чем сосредоточиться 3
2. отвлекаешься через некоторое время и уже не можешь
Продолжать то, от чего отвлекся, 2
3. периодически отвлекаешься, но доводишь начатое до конца 1
4. совсем не отвлекаешься 0
1. раздражаешься без всякого повода, 3
2. раздражаешься по незначительному поводу, 2
3. раздражаешься, когда есть серьезные причины, 1
1. часто плачешь без всяких на то причин 3
2. плачешь по любому незначительному поводу, 2
3. плачешь, когда очень обидно, когда что-то не получается 1
4. никогда не раздражаешься 0
7. Головные боли:
2. постоянно;
7. вечером;
9. после физической нагрузки;
10. после умственной нагрузки;
11. до болезни;
12. после болезни;
13. сейчас.
1. глубокий (спишь крепко);
2. часто просыпаешься без причины;
3. просыпаешься от незначительного шума;
4. засыпаешь быстро;
5. засыпаешь медленно;
6. просыпаешься легко;
7. просыпаешься с трудом;
8. сны приятные;
9. сны неприятные;
10. сны страшные;
11. сновидений нет;
12. возникает страх по ночам.
9. Аппетит:
1. повышен, ешь все, что дают;
2. ешь мало, неохотно (понижен);
3. ешь определенную пищу (избирателен);
4. часто тошнота;
5. часто рвота;
6. сухость во рту;
7. горечь во рту;
10. Стул:
1. обычный;
2. неустойчивый;
3. запоры;
11. Потливость:
2. потливость ладоней;
3. общая потливость повышенная;
6. постоянно;
7. ощущение онемения;
8. ощущение покалывания;
9. мурашки;
Вариант методики «Незаконченные предложения»
В.Е. Каган, И.К. Шац
Вариант предназначен для изучения основных представлений о здоровье и болезни и связанных с ними переживаний у соматических больных детей. Незаконченные предложения в предлагаемом варианте составлены так, чтобы в их продолжениях проецировались основные аспекты внутренней картины болезни (Исаев Д.Н).
Представления о здоровье – N 1, 8, 15, 22
Представления о болезни – N 2, 9, 16, 23
Отношение к болезни - N 3, 10, 17, 24
Отношение к лечению – N 4, 11, 18, 25
Представление о будущем – N 5, 12, 19, 26
Отношение семьи к болезни – N 6, 13, 20, 27
Отношение к госпитализации – N 7, 14, 21, 28
Для самостоятельного заполнения, если позволяет состояние, бланк может даваться детям с 9-ти летнего возраста. Инструкция должна быть такой, чтобы ребенок не чувствовал себя отчитывающимся в своих переживаниях. Например: «Сейчас мы посмотрим, умеешь ли ты быстро работать. Это задание на скорость. Я дам тебе листок. На нем будут незаконченные предложения. Каждое из них надо закончить. Чтобы получилось быстро, надо писать первое, что приходит в голову, лишь бы получилось законченное предложение. Здесь нет правильных и неправильных ответов: что напишешь, то и правильно. Во время работы важно поощрять ребенка.
Наиболее важен качественный, содержательный анализ ответов. Но возможна и количественная оценка: когда окончание предложения не выражает отрицательных переживаний – ответ оценивается как «0», когда же отрицательные переживания звучат в предложении – ответ оценивается как «1».
Таким образом, методика обеспечивает возможность качественной и количественной оценки отношения к болезни и лечению (внутренней картины болезни) и на их основании – оптимизации лечебно-реабилитационной работы.
^ НЕЗАКОНЧЕННЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Мое здоровье было бы хорошим, если бы …
Я заболел, потому что …
Когда я думаю о своей болезни …
Чтобы лечиться, мне нужно …
Я хочу, чтобы когда-нибудь …
Когда я заболел, моя семья …
Когда я вижу врачей …
Мое здоровье зависит прежде всего от …
В большинстве случаев моя болезнь возникает, когда …
Самое неприятное в моей болезни …
Я думаю, что лечение моей болезни …
Будущее кажется мне …
Мои близкие думают, что я …
Я хотел бы, чтобы мой врач …
Чтобы не болеть, я посоветовал бы другим …
С такой болезнью, как у меня …
Если бы все знали, как я боюсь …
Чаще всего мне становится легче от …
Мне нужно выздороветь, чтобы в будущем …
Все ждут, чтобы я …
Когда я опять поступаю в больницу …
Когда я был здоров …
Среди многих других болезней моя …
С болезнью у меня связано чувство …
Если бы лечение …
Я верю, что в будущем …
В моей семье сейчас …
Когда я впервые поступил в больницу …
6.2. Психология больных пожилого и старческого возраста.
Геронтология как наука о старении относит к пожилому возрасту людей 60 - 74 лет, а старческому – 75 – 90 лет; свыше 90 лет – долгожители. Первобытные общества были обществами без стариков; по найденным скелетам и надгробным надписям можно определить продолжительность жизни в Древней Греции и Риме - в среднем до 35 лет. Современное общество сдвигается в сторону увеличения удельного веса старых и пожилых людей. Особенности развития экономики, здравоохранения разных стран диктуют разную продолжительность жизни. Современное общество характеризуется такой закономерностью: чем выше исходная продолжительность жизни, тем меньше ее последующий рост. В большинстве возрастных групп смертность мужчин выше; особенно выражена диспропорция в возрасте 50-55 лет – в два с половиной раза она выше у мужчин, поэтому половой состав старых и пожилых людей сдвинут в сторону женщин.
Чрезвычайно трудно определить начало возрастного снижения психической деятельности. Тем не менее, с точки зрения психологии первые признаки старения появляются к 40 годам: снижается способность к быстрому переключению психических процессов, снижается запоминание, четкость образов и движений. Процесс психического старения идет волнообразно, он не отделен жесткой границей от динамики психической деятельности в процессе всего онтогенеза. Гетерохронный характер возрастных изменений в психической деятельности зависит от индивидуальных биологических и социальных факторов. Окончательно не прекращается деятельность приспособительных процессов; под влиянием декомпенсирующих факторов тлеющие деструктивные изменения превращаются в манифест клинических нарушений.
Геронтология (Давыдовский А.П.) отмечает отсутствие жестких границ между собственно нозологическими формами и состояниями, по своей природе болезненными, но целиком обусловленными биологическими процессами старения. Старческие недуги – это «естественная болезненность», без которой старость не существует – «самораспад субстрата жизни». Этиология и патогенез – относительные понятия; в старости болезнь вырастает из проявлений старения. «Чистое» старение – явление очень редкое, почти всегда присоединяются болезни. Старение индивидуально, но есть и облигатные признаки старения.
В основе психических изменений в старости лежат изменения в ЦНС вследствие атеросклероза. Эти изменения неоднозначно дефицитарны и неодинаково проявляются в разных отделах нервной системы. Наиболее выражены изменения в гиппокампе и зрительном бугре – уменьшение числа нейронов при нормальном старении – на 30%; при патологическом старении – до 70%. Уменьшается масса мозга; у мужчин с 50 до 85 лет на 150-170 граммов, у женщин – на 180-190 граммов. Уменьшение массы мозга связано с массивным атрофическим процессом в коре и подкорковых ганглиях, приводящих к гибели нейронов; уменьшением количества синапсов (редукция шипиков). В результате увеличиваются желудочки мозга. Нарушается энергетический обмен – снижается уровень поглощения мозгом кислорода, снижается расщепление глюкозы. Снижается активность медиаторного звена в симпато-адреналовой системе.
Нарастает полиморфизм ЭЭГ по составу волновых форм; снижается амплитуда и индекс альфа – активности; нарастает низкоамплитудная медленноволновая активность; уменьшение частоты альфа-ритма ниже 7 гц свидетельствует о близкой смерти.
Атрофия миелиновых волокон приводит к замедлению проводимости нервных импульсов.
В работах по психологии старения и старости рассматриваются в основном две стороны вопроса:
особенности психической деятельности, обусловленные возрастными изменениями мозговой деятельности;
реакция стареющего человека на эти изменения.
Психические изменения в старческом и пожилом возрасте.
Моторика: снижение сухожильных рефлексов; снижение моторной силы; расстройство координации; брадикинез; нарастающая мышечная ригидность; бедность мимики, жестов и содружественных движений; изменение походки (мелкие шажки); тремор.
Сенсорные функции: снижение зрения, слуха, различительной чувствительности; повышение порогов чувствительности.
Память: страдает память на текущие события (до сдвига ситуации в прошлое), оперативная память и селективная репродукция (затрудненный доступ к информации); качественные сдвиги в структуре памяти – преобладание логического и систематического усвоения над механическим запоминанием.
Внимание и работоспособность: общая тенденция к снижению в связи со снижением работоспособности нейронов; высокий уровень оперирования накопленными знаниями; инертность (не справляются с ломкой стереотипа); неравномерный прерывистый характер деятельности; падение мотивации деятельности.
Эмоции: преобладание депрессивно-тревожного фона настроения в связи с потерей близких, друзей, уходом от активной жизни, падением социальной самооценки, угрозой беспомощности и зависимости от окружающих; ухудшение нейрохимии, ухудшение мозгового кровообращения приводит к сдвигу к отрицательно-эмоциональному полюсу; зависит от итогов жизни (сожаления о неправильно прожитой жизни, упущенных возможностях).
Личность: самооценка зависит от состояния здоровья, наличия смыслов, социальных условий жизни; усиление и заострение прежних свойств личности (мелочность превращается в скупость, сензитивность – в обидчивость, тревожная мнительность – в подозрительность); проявление замаскированных до этого конституциональных форм реагирования; развитие возрастных, нивелирующих индивидуальность черт (консерватизм, переоценка прошлого, обидчивость, эгоцентризм, эмоциональное притупление, подозрительность, скупость, ипохондричность, психическая ригидность, утрата интереса к внешнему миру, сужение эмоциональных контактов и связей, общий возрастной сдвиг в сторону интроверсии, нетерпимость); может наблюдаться полярность черт (наряду с упрямством и недоступностью доводам – повышенная внушаемость и легковерие, наряду с о сниженной эмоциональной отзывчивостью – слезливое слабодушие и чувствительность). Личностные изменения менее жестко запрограммированы, психологи склонны говорить об индивидуальных стилях старения. Возможен вариант сглаживания острых черт характера, отход от мелочей жизни и выделение главных ценностей, умиротворение. Уместно вспомнить высказывание Вольтера: «Для глупца старость – бремя, для невежды – зима, для человека науки – золотая осень».
Задача клинического психолога в работе с больными пожилого и старческого возраста состоит в оценке его психического статуса и личности, в построении реабилитационных и психотерапевтических программ.
Биологическая модель.
Психосексуальная модель, задачи полового воспитания мальчиков и девочек.
Познавательная.
Поведенческая.
Социальная и культурная.
Особенности развития детей-инвалидов.
Зависимость и самостоятельность детей.
Поощрение и наказание детей.
Стадии моделирования поведения детей.
Помощь родителям по вопросам поведенческих реакций детей.
10.3. Аномалий конституции
Клинические признаки аномалий конституции. Жизненные потребности ребенка при эксудативно-аллергическом, нервно-артритическом и лимфатико-гемопластическом типе конституции.
Сестринская оценка состояния и моделирование сестринского процесса детям различных возрастных групп.
Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи
Жизненные потребности больного ребенка, его семьи и способы их удовлетворения.
Влияние болезни на рост и развитие ребенка.
Проблемы, связанные с госпитализацией.
Реакции личности на болезнь.
Внутренняя картина болезни.
Способы сестринского влияния на формирование внутренней картины болезни.
Представления детей о влиянии лекарственных веществ на организм и о самом процессе лечения.
Терапевтическая игра.
Понимание ребенком процессов умирания и смерти.
Отношение родителей к болезни ребенка.
Ребенок-инвалид в семье.
Моделирование сестринского процесса адекватности уровня болезни ребенка.
Роль сестры в организации взаимодействия ребенка и семьи, ребенка и окружающего мира во время болезни.
Вопросы этики в уходе за больными детьми.
Создание психологического комфорта в процессе взаимодействия сестры, пациента, родителей.
Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания
АФО органов дыхания.
Причины заболевания, предрасполагающие факторы.
Основные клинические симптомы и синдромы при развитии ОРВИ у детей.
Особенности организации сестринского процесса за детьми разных возрастных групп с ОРВИ.
Принципы медикаментозного лечения, возможные побочные действия фармакотерапии.
Лечебно-профилактические мероприятия: точечный массаж по Уманской, применение иммуномодуляторов; закаливающие мероприятия и др.
Острые пневмонии. Причины заболевания, предрасполагающие факторы. Основные клинические симптомы и синдромы пневмонии. Особенности течения пневмонии у новорожденных, недоношенных, детей первого года жизни и подростков. Возможные осложнения. Особенности организации сестринского процесса за детьми различных возрастных групп с пневмонией. Принципы медикаментозного лечения. Возможные побочные действия фармакотерапии. Аэротерапия. Дыхательная гимнастика. Физиотерапия. Профилактика пневмоний. Программа реабилитации при пневмонии. Принципы диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острую пневмонию.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований при заболевании органов дыхания. Подготовка пациентов к исследованию. Современные дополнительные методы исследований: биохимическое исследование крови; общий и бактериологический анализы мокроты; инструментальный метод обследования органов дыхания; рентгенологический метод обследования; оценка дополнительных данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Психологическая поддержка пациентов и их родителей при проведении исследований.
Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ревматизме
Врожденные пороки сердца. Причины развития
АФО сердечно-сосудистой системы.
Патофизиологические процессы.
Факторы риска.
Пороки “белого” и “синего” типа.
Основные клинические проявления.
Современные методы диагностики.
Подготовка пациента к диагностическим исследованиям.
Психологическая поддержка пациента и его родственников.
Современные представления о паллиативной и радикальной терапии.
Показания, противопоказания к проведению операции.
Особенности психологии пациентов с врожденным пороком сердца. Психологическая поддержка пациента и родственников.
Программа реабилитации пациентов с ВПС.
Особенности сестринского процесса за детьми с ВПС.
Тактика сестринского вмешательства при развитии одышечно-цианотических приступов. Стандарт оказания неотложной помощи медицинским работником.
Сестринский процесс при ревматизме
Ревматизм: определение, его место в системе коллагенозов. Этиология ревматизма, предрасполагающие факторы. Основные клинические критерии ревматизма. Принципы фармакотерапии. Возможные побочные действия. Первичная и вторичная профилактика ревматизма. Особенности сестринского процесса за пациентами с ревматизмом. Реабилитация пациентов с ревматизмом. Диспансерное наблюдение за пациентом после выписки.
Сестринский процесс при аллергозах у детей
Место аллергозов в структуре детской заболеваемости.
Предрасполагающие факторы, этиология, механизм развития.
Системные аллергозы, анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, сывороточная болезнь.
Основные клинические симптомы системных аллергозов.
Локализованная аллергия — основные клинические проявления: дерматоаллергозов, респираторных аллергозов (бронхиальной астмы, аллергического ринита, стенозирующего ларинготрахеита, полинозов).
Пищевая и лекарственная аллергия. Основные симптомы.
Особенности сестринского процесса при аллергозах у детей, прогнозирование развития неотложных состояний и объем сестринских вмешательств при них.
Проблемы семьи и ребенка при аллергиях. Помощь сестры в решении этих проблем.
Современные взгляды и методы профилактики аллергозов.
Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения
Гомеостаз. Механизмы поддержания
АФО органов пищеварения в различные периоды детского возраста.
Расчет потребности ребенка в жидкости для поддержания водно-солевого равновесия. Нарушение электролитного баланса. Причины. Клинические признаки. Регуляция кислотно-щелочного равновесия. Причины. Клинические признаки нарушения КЩР. Изменение объема жидкости в организме. Причины. Клинические признаки. Особенности сестринского процесса при нарушении гомеостаза.
← предыдущая…346следующая →
Смотреть полностью
Учебное пособие Оглавление Введение. 2 Глава Психотерапия как медицинская наука и предмет ее изучения. 3 Глава Этиопатогенез неврозов. 5
Документ
… Карвасарского. Целью настоящего учебного пособия является обобщение огромного практического опыта, …
4 — Психология больного ребенка
является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей , отказывающийся от реализации своего «Я», направляющий все свои …
Учебно-методическое пособие рассмотрено и одобрено: на заседании кафедры
Учебно-методическое пособие
… стационаре и дома (этапно-курсовой метод реабилитации). На каждом этапе ставятся свои задачи … основных исполнительных механизмов. Основными задачами реабилитационных программ в этих случаях являются … подготовленности, удовлетворения потребности в общении …
Программа развития ООН четвертый национальный доклад «Сохранение биоразнообразия в Российской Федерации»
Программа
… выполняют свои задачи … практически заново в России создана система … удовлетворение рекреационных потребностей … программы Tempus и полностью соответствует европейским стандартам обучения. Основная цель ее — подготовка высококвалифицированных специалистов …
Об утверждении государственной программы п о с т а н о в л я е т (8)
Документ
…), основные ожидаемые конечные результаты, сроки и этапы подпрограммы «Кадровое обеспечение системы здравоохранения » Целью подпрограммы является обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными специалистами . Задачи …
Проект основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг и последующие годы
Документ
… высококвалифицированными специалистами , инновационное развитие, информатизация здравоохранения , обеспечение открытости этого плана. Каждая цель … , даже став взрослыми, не дождутся своей очереди. Для удовлетворения потребности в детских садах требуется …
Другие похожие документы..
Психологическое бесплодие - когда виноваты нервы
В напряженном ожидании проходят месяц за месяцем и даже год за годом, а беременности как не было, так и нет. Постоянными спутниками женщины становятся градусник для измерения базальной температуры, календарь зачатия, тесты на овуляцию и беременность. Супруги стараются, предпринимают все новые и новые попытки зачатия, ждут, но чуда не происходит. В чем проблема? Ведь никаких физиологических нарушений не существует. Оказывается, бесплодие может иметь психологические причины.
Диагноз психологического бесплодия не является медицинским, такого заболевания нет в международной классификации болезней.
ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ по теме «Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи»
Понятием психологического бесплодия оперируют, в основном, психологи, хотя врачи не исключают влияния психики на репродуктивные процессы.
По статистике, психологическим бесплодием страдает каждая третья бездетная пара, хотя психологические проблемы имеют все женщины, страдающие бесплодием. Их переживания различны по степени выраженности, от ощущения вины, чувства угнетенности, подавленности вплоть до серьезных психических нарушений, неврозов и депрессии. Эти нарушения сказываются на работе внутренних органов, на гормональном фоне и репродуктивной функции в целом, приводя к проблемам с зачатием и вынашиванием.
Психологическое бесплодие родом из детства
Почему возникает психологическое бесплодие? Как утверждают психологи, большинство психологических проблем человека уходят корнями в детство.
Зачастую мамы рассказывают дочерям о своих мучениях в роддоме, о том, что некоторые женщины умирают в родах, это порождает в девочках страх перед беременностью и рождением детей, который долгие годы хранится в подсознании и проявляется в форме психологического бесплодия, то есть психологической неготовности стать матерью.
Иногда приходится слышать, как старшее поколение семьи упрекает младшее в своих неудачах, в отсутствии карьерного роста, в нехватке жилплощади и денег, говоря при этом, что без детей жизнь сложилась бы иначе и была бы куда проще. Эти взрослые порождают в сознании своих детей уверенность в том, что ребенок - обуза и угроза всей их жизни, и когда приходит время задуматься о наследнике, у потенциальных родителей срабатывает некая внутренняя защита, препятствующая зачатию.
Когда будущие родители не готовы
Порой причиной психологического бесплодия является инфантилизм будущих родителей, то есть их психологическая неготовность принять ответственность за свою и новую жизнь. Положение усугубляется, если старшее поколение семьи из лучших побуждений советует отложить рождение ребенка и пожить немного для себя.
Бесплодие может быть вызвано нежеланием женщины изменять свою жизнь, ведь не секрет, что рождение ребенка, особенно на первых порах, заставляет вносить коррективы в режим дня, в рабочий график, в планы на отдых и развлечения. Иногда репродуктивная функция блокируется страхом перед изменением внешности: перед возможными лишними килограммами и растяжками на коже, перед обвисанием груди и живота. Такие страхи большинству кажутся несерьезными, но для некоторых женщин они вполне реальны.
Психологическая травма и стресс как причины бесплодия
Иногда причиной проблем с зачатием является неудачный опыт предыдущих беременностей и родов, тяжелая болезнь или смерть ребенка, наличие наследственных заболеваний у родственников и высокий риск рождения больного малыша. В этом случае женщина, не желая горькой участи своему будущему ребенку, подсознательно накладывает запрет на его рождение, который реализуется в виде бесплодия.
Когда желание слишком большое…
Психологическим бесплодием чаще страдают женщины, зацикленные на мысли о ребенке. Созерцание подруг и знакомых, имеющих уже не одного ребенка, вызывает у них чувство досады, а постоянные эмоциональные переживания и копание в себе приводят к хроническому стрессу, сопровождающемуся едва уловимым изменением гормонального фона, достаточным для нарушения функции яичников, маточных труб и матки.
Что делать? Расслабиться…
Борьба с психологическим бесплодием заключается в решении психологических проблем. Если они глобальны, если не удается самостоятельно настроиться на нужный лад и отпустить ситуацию, лучше сразу обратиться к психологу или психотерапевту. Совместная работа со специалистом будет куда более продуктивной, нежели «самокопание» и самолечение. Проблемы с зачатием часто исчезают сами, как только удается купировать депрессию и ликвидировать другие психические расстройства. Когда психика приходит в норму, работа репродуктивных органов налаживается и беременность наступает без особого труда.
Если причина психологического бесплодия - неумение отдыхать от работы и жертвовать карьерой, психологи рекомендуют остановиться и задуматься о высшем предназначении семьи. Беременность часто наступает именно тогда, когда женщине удается переложить часть ответственности на других и расслабиться.
Хотя планирование беременности - дело важное, не стоит пытаться до мелочей контролировать весь процесс зарождения новой жизни. Планирование беременности подразумевает обследование, подготовку организма вынашиванию ребенка, прием витаминов, но не фанатичное преследование поставленной цели - рождения малыша. Если беременность не наступает, нужно отпустить ситуацию и отвлечься, ведь в жизни много других, не менее важных вещей. Тогда природа возьмет свое, сотворит чудо и подарит миру новую жизнь.
Элина Климович
Понравился материал? Будем благодарны за репосты
Галина ОКУНЕВА,
кандидат медицинских наук
В семье больной ребенок
Несомненно важнее,
как человек принимает свою судьбу,
нежели какова она на самом деле.
А.Гумбольдт
Не отчаивайтесь
Предаваться отчаянию некогда. Вы нужны своему ребенку терпеливыми, сильными, любящими, уверенными.
Давайте сосредоточимся и подумаем, как быть дальше.
Во-первых (и это самое главное!), сохранять спокойствие, хотя бы внешнее.
Во-вторых, получить всю возможную информацию о заболевании ребенка и вашей роли в его лечении и реабилитации.
В-третьих, наметить план действий и следовать ему.
И наконец, помнить всегда о вашей собственной ценности для ребенка, а потому уделять время и себе, заботиться о своем душевном и физическом здоровье.
Необходимо понять, что вы изменить в состоянии, а что – нет, и не распылять силы на пустые и ложные действия. То есть, если полное излечение ребенка невозможно, ваша цель – научить его жить с этим заболеванием полнокровно, активно, самостоятельно и получать радость от жизни, ведь другой у него не будет.
Учитесь сохранять спокойствие
Легко посоветовать: сохраняйте спокойствие. А как его сохранять, если устал от забот и тревог и легко выходишь из себя, если каждый равнодушный взгляд или чье-то обидное слово нарушают душевное равновесие? Появляется желание ответить на чужую неделикатность тем же или замкнуться и горько переживать случившееся. И первое, и второе не поможет снять конфликт или вернуть прежнее равновесие. А при печали, обиде, гневе, горе в мозгу происходят биохимические процессы, разрушительно действующие на нервные клетки. Длительные же отрицательные эмоции приводят не только к нарушению высшей нервной деятельности, но и к истощению организма, в результате чего могут возникнуть различные тяжелые заболевания (например, язва желудка, ишемическая болезнь сердца и другие).
Вот несколько рецептов, помогающих достойно и без потерь выйти из стрессовой ситуации.
1. Сравните происходящее с масштабами нашей жизни, планеты, Вселенной, наконец, всего мироздания. Подумайте, ведь то, что расстроило вас только что, вы превозможете, оно пройдет, и через несколько лет (через несколько дней!) вы об этом даже не вспомните.
2. Попытайтесь отвлечься, дайте своей отрицательной энергии выплеснуться путем физической активности – займитесь уборкой, стиркой либо мытьем посуды. Включите любимую музыку.
3. Прежде чем ответить разозлившему вас собеседнику, сосчитайте до десяти, дайте себе остыть. Попробуйте перевести все в шутку, улыбнитесь.
4. Представьте своего собеседника в кругу его семьи, добродушным и нежным с близкими, или, наоборот, огорченным, обиженным, и злость на него пройдет.
5. Научитесь расслабляться. Существует для этого немало различных способов, однако каждому ближе свой. Вспомните, что именно – какая поза, какая музыка, какое занятие – приносит вам облегчение.
6. Если есть возможность, примите теплую ванну с добавлением какого-нибудь средства или пены. Это хорошо расслабляет и успокаивает.
Словом, действуйте по обстановке, выбирайте то, что больше вам подходит и надежнее помогает.
Главное – сопротивляйтесь обстановке, которая вас расстраивает, злит, раздражает, и не жалейте времени на то, чтобы привести свою психику в норму. Эти затраты окупятся с лихвой.
Целеустремленно добывайте необходимую информацию
Давайте попробуем напомнить себе источники, из которых можно ее почерпнуть, и специалистов или организации, на помощь которых можно рассчитывать.
Во-первых, это лечащий врач ребенка. Не стесняйтесь спрашивать его обо всем, что вас волнует и о чем вы еще не знаете. Попросите показать, как делать необходимые манипуляции дома. Не надейтесь на память, записывайте то, что услышали и узнали.
Во-вторых, это другие врачи-специалисты, у которых можно получить консультацию.
Если ребенок нуждается в медицинской реабилитации, укреплении здоровья, вам помогут в реабилитационных отделениях, отделениях восстановительного лечения детских поликлиник, а также в реабилитационных центрах. Узнайте о них в своей детской поликлинике.
Научно-популярная литература и периодика. Если в одной книге нет того, что вам нужно, ищите другую. Если дорого покупать или выписывать газеты и журналы, найдите дорогу в ближайшую библиотеку.
Обратитесь в Центр медицинской профилактики, где концентрируется вся новейшая информация.
Ребенок не посещает детское учреждение и вам необходимы советы педагога? Можно обратиться к учителям, работающим в специализированных детских учреждениях, где воспитываются дети с разными заболеваниями и отклонениями в развитии. Адреса и телефоны таких учреждений можно найти в комитете по образованию местной (городской, областной) администрации или в телефонном справочнике.
Вам или вашему ребенку требуется консультация психолога, психотерапевта или психиатра? Психиатры есть в детских поликлиниках, а также в психиатрическом диспансере. Психологи имеются в детских учреждениях, школах обычных и специализированных. Если есть возможность, запишитесь на прием к платному психотерапевту. Существуют также центры психологической помощи, телефоны доверия.
Чтобы получить информацию о льготах тяжелобольным и их семьям, обратитесь к юристу детской поликлиники или непосредственно в юридическую консультацию. Вам разъяснят все, посоветуют и помогут, если необходимо собрать какие-то документы, оформить свои права юридически.
Если ребенок имеет инвалидность, свяжитесь с обществом инвалидов, узнайте, какие детские секции в нем есть. Существуют общества родителей детей-инвалидов, ассоциации по различным видам заболеваний у детей. Всегда полезно ощутить поддержку людей, находящихся в сходной ситуации, воспользоваться их опытом, знаниями, конкретной помощью. Кстати, то, чего невозможно добиться в одиночку, вполне возможно сообща, организованно.
Есть еще и такие общественные организации, как Общество Красного Креста, Фонд милосердия и здоровья, Детский фонд.
В сложной ситуации можно обратиться в комитет социальной защиты, комитет по делам семьи, материнства и детства местной (городской, областной) администрации.
Так что вы не одиноки. Посмотрите, сколько адресов, по которым могут предложить помощь и дать необходимые сведения.
Психологические особенности семей, имеющих больного ребенка
Но узнать о ваших проблемах они смогут только от вас.
Составьте план
Нас захлестывают текучка, ежедневные заботы, круговороты серьезных проблем и бытовых мелочей. За этой непрерывной суетой очень просто утратить конечную цель своих стараний. Вот почему эту цель надо непременно обозначить и осознать.
Что вы хотите?
Вылечить ребенка, если это возможно.
Вырастить дитя способным жить самостоятельно и интересно, несмотря на болезнь.
Как достичь этих целей?
Обдумайте и запишите (обязательно!) свои задачи.
Выделите главные и подумайте, каковы будут ваши действия для их осуществления. Постарайтесь решить, что необходимо делать сейчас, а что через год, два, пять… Кто вам может помочь?
Это план ваших действий. Почаще сверяйтесь с ним в своих каждодневных хлопотах.
Пусть детей в вашей семье будет несколько
Сколько их у вас? Если ребенок один и этот единственный ребенок тяжело и надолго болен, а может быть, имеет инвалидность, подумайте, не родить ли еще одного малыша. Чтобы был в семье и здоровый ребенок, а с ним – нормальные заботы и радости. Чтобы он добился чего-то большего в жизни. Чтобы была вам на старости лет опора, а вашему больному ребенку – братская помощь и поддержка.
Начните, как всегда, с необходимой информации. Надо обратиться в медико-генетическую консультацию или к генетику консультации «Брак и семья», чтобы снять вопрос о вероятности возникновения наследственных заболеваний у ваших последующих детей, о том, насколько велик риск попытаться родить здорового ребенка. К рекомендациям этого специалиста необходимо прислушаться особенно внимательно. Потому что и вообразить себе невозможно весь груз проблем, если у вас появится еще одно больное дитя.
Когда генетик обнадежит вас в благополучном исходе, посоветуйтесь с акушером-гинекологом и другими специалистами. Они выявят все существующие факторы риска рождения ребенка с патологией, оценят их и вынесут свое заключение. Ведь здесь имеет значение все – как возраст, вес, профессия, перенесенные болезни, резус-фактор крови будущей матери, так и состояние здоровья отца.
Сразу же, как только стало ясно, что беременность наступила, будущая мама должна встать на учет в женской консультации и неукоснительно выполнять все указания врачей. Лучше не рисковать, а перестраховаться!
Если в семье уже есть другие дети, нельзя забывать об их потребности в любви и ласке. Дети склонны ревновать родителей к собственным братьям и сестрам. Видя, что тем достается больше внимания и заботы, они могут проявить агрессивность и грубость по отношению к ним.
Дайте здоровому ребенку возможность участвовать в уходе и заботе о больном, помогать ему и вам, вместе играть, гулять, поощряйте эмоциональную близость между детьми, чтобы они стали друзьями на всю жизнь.
Лечите ребенка в любви
Болезнь ребенка – настоящий стресс для родителей. Если болезнь серьезная и длительная, в стрессовой ситуации они пребывают постоянно. Шок, неверие, гнев, страдание, чувство собственной вины, поиски виновных последовательно сменяют друг друга. Это естественные реакции на подобную беду. Надо их пережить, а потом, взявшись как можно раньше, приложить все силы для лечения, реабилитации ребенка, создания комфортной, душевной, спокойной обстановки, атмосферы любви и заботы о нем.
Прежде всего ребенок должен знать и чувствовать, что вы его любите. Здесь очень важен телесный контакт – ласки, объятия, поглаживание по головке, по спинке, по руке успокаивают ребенка, придают уверенность, что вы его любите.
Ваша задача – выполнять все предписания врачей, связанные с лечением ребенка. Как это осуществить, учитывая довольно своеобразное отношение ребенка к болезни?
Дети, как правило, до подросткового возраста не в состоянии оценить свое болезненное состояние, увидеть свои дефекты такими, какими видят их окружающие. Это и хорошо, и плохо. Хорошо, потому что ребенок ведет себя естественно, он доверчив и дружелюбен, рад общаться с другими детьми, активно развивается умственно, духовно, эмоционально и физически в процессе игр и общения, учится жить среди людей, получает богатый жизненный опыт, соответствующий его возрасту.
Однако сложно заставить ребенка следовать специальному режиму – соблюдать диету, дозировать физические нагрузки, выполнять специальные упражнения, принимать лекарства и процедуры, отказываться от любимых занятий. Ему не хочется регулярно посещать врачей, сдавать анализы, часто связанные с неприятными ощущениями. Это естественное поведение ребенка, и надо относиться к нему с пониманием.
Как же быть? Если внушать ребенку постоянно, что он болен, что ему нужно вести себя по-особому, не как другим детям, он почувствует себя изгоем, ущербным, будет стесняться окружающих, замкнется в себе, дефицит контактов с другими детьми нарушит его нормальное развитие, приведет впоследствии к неумению общаться с окружающими, к конфликтным ситуациям.
Поэтому в обращении с ребенком необходимо найти «золотую середину». Нельзя полностью ограничивать его инициативу, укрощать его желания, подчеркивая, что это связано с болезнью. Постарайтесь найти для этих ограничений, если они действительно необходимы, другие разумные доводы. Убедите ребенка, что посещать врачей, сдавать анализы положено всем детям. Постарайтесь при ребенке не обсуждать с врачом или знакомыми особенности его здоровья. Скройте от него свою тревогу, страхи, не выказывайте плохое настроение из-за его болезни, так как он остро чувствует ваше состояние и оно ему передается. Ребенок может вообразить, что он скоро умрет, может втайне переживать свое горе, чаще всего необоснованное и преувеличенное. Зачем подвергать его этому испытанию?
Побольше терпения!
К сожалению, наша медицина еще несовершенна. Многие диагностические и лечебные процедуры и манипуляции неприятны и даже болезненны. Взрослый человек обладает необходимой волей, понимает, что главное – побороть страх, зато потом придут и радость, и удовлетворение: вы победили себя, и все неприятное позади.
А как же ребенок? В классическом руководстве одного из известнейших врачей XIX в. Теодора Бильрота «Домашний уход за больным» находим вот такие наблюдения и нестареющие рекомендации: «Двойная беспомощность больного ребенка – как ребенка и как больного – увеличивает ответственность и заботы для окружающих, и все-таки как доктора, так и сиделки, имевшие дело со многими пациентами, согласны с тем, что вообще за детьми приятнее ухаживать, чем за взрослыми. Они обыкновенно менее требовательны и более терпеливы.
Эту податливость часто совершенно упускают из виду и при необходимых, но неприятных лечебных мерах вместо увещеваний обращаются прямо к насилию. Это делается отчасти потому, что требуется очень небольшое усилие, чтобы открыть ребенку рот или держать его во время небольшой операции и т.д. В таких случаях чаще всего было бы гораздо лучше предоставить свободу детям и возбудить их самолюбие, признавая за ними заслугу добровольного соглашения или еще показывая вид, что ход неприятной процедуры зависит отчасти от них самих.
…Никогда не следует, уговаривая ребенка, обманывать его – ни относительно того, что его ожидает, ни относительно награды, которую он получит. Обман в случае повторения той же необходимости окажется неудобным не только с педагогической, но и с чисто практической точки зрения.
Конечно, бывают случаи, когда увещевания не помогают, как, например, у очень маленьких или у больших, но упрямых детей. В таких случаях следует руководствоваться следующим принципом: чем больше сил имеется в распоряжении, тем легче насилие в отношении ребенка. Недостаточно примененной силой можно скорее причинить боль ребенку, чем достигнуть цели».
Добавим к этому, что, если ребенка заранее настроить, объяснить, в чем будет заключаться процедура, он будет меньше бояться. Главное – он должен почувствовать вашу уверенность в том, что все будет хорошо, вашу гордость за него и доверие к нему. И он сделает все как надо. А потом наградите его за терпение новой игрушкой или лакомством, посочувствуйте и похвалите, приласкайте, доставьте ему побольше положительных эмоций, чтобы они перевесили пережитые страх и боль.
Окончание следует
В статье приводятся данные о преимуществах желанного ребенка. Счастливый ребёнок — любимый ребёнок. Матери таких детей имеют гармоничные отношения с отцом ребёнка, беременность является для них обоюдным желанием, и они продолжают вести активный образ жизни в период вынашивания, заботясь о физическом и эмоциональном здоровье семьи.
Нежеланный ребёнок будет почти всегда отличаться в физическом и психическом развитии от желанного.
Важным фактором, влияющим на психическую жизнь ребёнка до, и после рождения, является желание родителей иметь ребёнка. Наука утверждает, что психика нежеланного младенца травмирована ещё до рождения: зародыш очень чувствителен к нервным стрессам матери. А при длительных стрессовых состояниях в крови матери образуется большое количество стероидных гормонов, которые, проходя плацентарный барьер, влияют на формирующийся мозг ребёнка. Возможно, что характер эмоционального контакта матери с ее внутриутробным ребёнком, является одним из решающих воздействий на возникающую психику. У акушеров-гинекологов есть термин «желанная беременность». Ребёнка, развивающегося в материнском лоне, ждут с любовью и нетерпением, желанная беременность протекает в более благоприятной психоэмоциональной обстановке и осложнений у таких беременностей меньше. В пользу того, что беременность надо планировать, хочу привести сведения о том, к чему может привести незапланированная беременность. Прежде всего — резко повышенная вероятность недоношенности и рождения детей с малой массой тела. Как же может отразиться тот факт, что он нежеланен? Если мать имеет отрицательное отношение к беременности, то она не испытывает радости от ожидания ребёнка, не стремится избегать вредных воздействий. Такой ребёнок с самого рождения будет физически слабее, с плохим аппетитом, часто и долго болеющим. Нежеланные дети беспокойно спят, капризны, много плачут, долго не могут успокоиться. Если сопоставить число несчастных случаев у детей первых лет жизни (падения, ушибы и т.д.), то процент их намного выше у нежеланных детей, за которыми не присматривают. Нежеланные дети пополняют ряды больных неврозами и людей с патологическими чертами характера — психопатов. К нежеланным детям А.И. Захаров относит: случайного, преждевременного, несоответствующего по полу, вынужденного, промежуточного, лишнего ребёнка.
Психология больного ребенка
Если ребенок нежеланен (например, по полу), то это может привести к осложнённым родам. А.И. Захаров отмечает, что у нежеланных детей роды могут быть преждевременными и масса тела, обычно ниже нормы. «Я не желанен, я никогда не буду достаточно хорошим как мужчина/женщина/, мне надо быть другого пола, чтобы удовлетворить родителей» (гомосексуальность). Подобные мысли порождают действия. Очевидно, что такой ребёнок будет труден в воспитании и доставит больше хлопот и тревог родителям, но, прежде всего себе, храня эту мысль о своей ненужности. Расплатой за это будет отсутствие жизнерадостности, неуверенность в себе, депрессивный оттенок настроения. Наиболее опасным для психического развития ребёнка является сочетание его нежелательности вообще и несоответствие по полу в частности.
В противовес нежеланным, дети желанные более крепки физически, реже болеют, более эмоционально уравновешены, отзывчивы, уверены в себе и легче адаптируются в социальной среде.
Американский учёный Дж. Прескотт приводит данные шведских психологов, которые прослеживали судьбу 120 человек в возрасте 21 года, родившихся у матерей, которые не хотели иметь детей. Для сравнения была взята контрольная группа людей, рождённых в то же самое время по желанию родителей. У нежеланных в 2 раза чаще отмечены:
*социальная неприспособленность и
*эмоциональные расстройства.
Сам Прескотт провёл исследование 49 этнических групп, в результате которого оказалось, что в тех группах, где традиции дают ребёнку достаточный контакт с матерью в раннем детстве (ребёнка носят за спиной и не оставляют одного), наблюдается преобладание миролюбивых характеров у взрослых. Дети, которых оставляли одних, долго не подходили к ним, если они плакали, то во взрослом состоянии они становились более агрессивными. Данные этого исследования подтверждаются исследованиями А.И. Захарова. Он обнаружил взаимосвязь нежелательности ребёнка, страха родов и психологического избавления от него после рождения, связав это с фактором желательности и нежелательности детей.
58. Психология взаимоотношений родителей и детей
Обстоятельства, определяющие отношение родителей к ребенку:
1) общий уровень образования и культуры родителей;
2) психологическая и педагогическая подготовленность родителей;
3) особенности воспитания родителей;
4) психологический климат в семье, психологический тип семьи;
5) запланированность беременности;
6) наличие или отсутствие проблемы деторождения;
7) особенности протекания беременности у женщины;
8) особенности рождения ребенка (роды в норме, с осложнениями, с патологией);
9) психологическая конституция родителей;
10) особенности психологической социализации родителей;
11) психогенетическая наследственность ребенка и др.
Психологические типы родителей:
1) паранойяльный родитель практически все пытается решить за ребенка, который является средством реализации его несбывшихся надежд, воспитание жесткое, подавляющее личность;
2) эпилептоидный родитель строит воспитании на точном выполнении режима дня, соблюдении правил аккуратности, гигиены, санитарии, которые сочетаются с невниманием к личности ребенка, часто прибегают к телесным наказаниям;
3) гипертимный родитель строит свои отношения с ребенком на уровне приятельских, не ограничивает ни в чем, ни ребенка, ни себя;
4) истероидный родитель использует своего ребенка как демонстрацию своих успехов в воспитании, если ребенок достигает таких успехов или себя-хорошего, на фоне «плохого» ребенка, если тот не имеет успехов;
5) Шизоидный родитель холоден и невнимателен к своим детям, между ним и ребенком отсутствует эмоциональный контакт, привязанность;
6) психастеноидный родитель характеризуются тщательностью ухода и глубоким эмоциональным и интеллектуальным контактом с ребенком;
7) гипотимный родитель концентрирует свое внимание на недостатках ребенка, не замечает его талантов и достоинств;
8) сензитивный родитель – характеризуется повышенной тревожностью мнительностью и мягкостью воспитательной системы. Дети таких родителей часто инфантильны.
Типы взаимоотношений родителей и детей:
1) гиперопека – характеризуется постоянным ограждением ребенка от каких-либо забот, усилий и трудностей, принимая их на себя. Родители ощущаю себя единым целым с ребенком. Ребенок воспринимается маленьким и беззащитным, его самостоятельность ограничивается, в результате чего ребенок вырастает инфантильным, безинициативным, эгоистичным;
2) диктат – подавление родителями инициативы и чувства собственного достоинства у детей, что способствует развитию инфантилизма, безинициативности.
Жизненные потребности ребёнка
При этом может наблюдаться отвержение ребенка, когда он считается плохим и вызывает у родителей злость и раздражение;
3) невмешательство – родители мало уделяют внимания детям, они как бы вращаются на разных орбитах. Может наблюдаться гипопротекция, когда ребенок находится на втором плане, до него у родителей «руки не доходят» и игнорирование потребностей, когда ребенку не только не уделяют эмоционального и интеллектуального внимания, но и не удовлетворяют его естественные потребности (ребенок может быть голоден, плохо одет и т. д.). Дети вырастают самостоятельными, но эмоционально черствыми;
4) сотрудничество – характеризуется включением ребенка в совместную жизнедеятельность, посвящением его в проблемы и задачи семьи, совместное их. Ребенок принимается таким, какой он есть, родители уважают его индивидуальность, одобряют интересы и замыслы. Родители поощряют его инициативу и самостоятельность, им гордятся, ценят его интеллектуальные и творческие способности. Семья представляет собой сплоченный коллектив, в котором дети чувствуют свою нужность и полезность, они знают, что их любят и всегда защитят.
Семья в ожидании ребенка
Опыт ожидания ребенка уникален как для отца, так и для матери. Каждый из них открывает новые грани отношений с миром, обществом, друг с другом и растущим ребенком. Эмоции, испытываемые на протяжении беременности, изменчивы и порой противоречивы. Чувства отца, как и переживания жены, ценны и заслуживают внимания. Игнорирование чувств другого создает атмосферу недоверия и обид в семье.
Исследования пренатальных психологов показали, что ощущения, испытываемые ребенком до его рождения, также вполне реальны и человек появляется на свет с достаточно богатым психологическим опытом отношений с миром, полученным им в период пребывания в утробе матери и собственно в родах.
Уважение и внимание к индивидуальным проявлениям каждого укрепляет душевное здоровье всех членов семьи и способствует формированию у ребенка доверия к миру и гармоничного ощущения себя в нем.
Первый триместр (1-3 месяц)
Папа — мама — ребенок
Первый триместр является периодом очень быстрого развития ребенка. На четвертой неделе внутриутробной жизни прослушивается сердцебиение плода. В начале второго месяца беременности включаются в работу рецепторы, воспринимающие информацию, синапсы, передающие сигналы в мозг и собственно сам мозг. Раньше других органов чувств развивается осязание. Ребенок касается воды, собственного тела, пуповины и стенок околоплодного пузыря. Очевидно, что все поверхности, с которыми он соприкасается до рождения √ мягкие. На втором месяце отмечаются рефлексы: при прикосновении ко рту сокращаются ротовые мышцы, к ладони — осуществляется хватательное движение рукой, к ступне √ наблюдается реакция ноги. Известны фотографии трехмесячного малыша, сосущего собственный палец. В начале третьего месяца отмечаются первые движения конечностей, сила которых со временем нарастает. К концу этого периода все системы органов ребенка сформированы и работают.
Одновременно первый триместр — это период принятия родителями самого важного для ребенка решения: жить или не жить, и чем скорее будет принято решение, тем лучше для ребенка.
Второй шаг — это принятие родителями ребенка таким, каким он на самом деле является. Нередко родители ждут ребенка с определенными параметрами пола, состояния здоровья, способностей, внешних данных, как будто приобретают товар на заказ. И им бывает трудно отказаться от ожиданий. Все понимают, что выбрать ребенка не удастся. Хотя некоторые пытаются повлиять на определенные показатели, например, на пол ребенка, другие хотят пораньше узнать, мальчик у них или девочка, хотя современные исследования не могут дать 100% гарантии верного ответа. Очевидно, разумней всего — принять то, что будет подарено Природой. Это позволит избежать разочарования, а самое главное — создать благоприятную атмосферу для развития крохи еще в животе у матери.
К слову сказать, в молитвах и приговорах, которые повитухи в русских деревнях произносили над новорожденным, содержится просьба освободить младенца от отцовских и материнских дум. Психологические исследования, возвращающие человека в его прошлое вплоть до момента зачатия, показывают, что на любом этапе своего роста ребенок чувствует отношение к себе со стороны взрослых и для него равным образом важны как отношение мамы, так и папы. Ощущая свою ненужность, малыш стремится спрятаться, стать незаметным, исчезнуть. Он испытывает страх и нежелание рождаться, если понимает, что разочарует папу или маму своим появлением. Еще не родившись, он уже не любит в себе то, что является его неотъемлемой составляющей, например, свою половую принадлежность. И эти ощущения обязательно скажутся на его характере и судьбе. Женщина с мужскими характером и типом поведения, мужчина с женскими интересами — часто ли благополучно складываются судьбы этих людей и их собственных детей?
Беременность — пора ответственности. Не только за жену. Не только за растущего ребенка. За род. Ведь ребенок — связующая ниточка между прошлым и будущим нескольких семей. Ответственность родителей в том, чтобы осознать, что они хотят передать далее по роду, а от каких семейных стереотипов отказаться. И прежде всего отказаться в самих себе, в своем поведении. Ведь чаще всего наши реакции на те или иные поступки ребенка продиктованы реакциями наших родителей на наше поведение. Действительно ли мы хотим, чтобы ребенок повторил нас? Обдумывая свою судьбу, установки и методы воспитания, принятые в наших семьях, мы можем постараться отобрать лучшее, разумное, от чего-то отказаться или найти новые решения. Важно, чтобы это был взвешенный выбор взрослого человека, а не проявления зависимости от родителей: будь то слепое подражание или действие от противного. Помочь обрести собственный компас может работа в группе под руководством психолога, где есть возможность примерить на себя разные точки зрения и взглянуть со стороны на то, что с детства кажется абсолютной истиной.
В культуре многих народов было принято создавать особые благоприятные условия для беременных женщин. В Древнем Китае существовали пренатальные (предродовые) клиники, где женщин окружали покоем и красотой. В Древней Индии беременные занимались искусством, проводили время в медитациях, а еду употребляли освященную в храме. На Руси было принято исполнять желания беременной, так как полагали, что они исходят от неродившегося младенца, которого почитали за ангела. При ощущении первых шевелений ребенка мать должна была читать молитву "Богородице Дево, радуйся". Такие традиции основывались на вере в то, что возвышенное и благостное состояние души женщины способствует формированию здорового и талантливого ребенка.
Папа — мама
Эмоциональная жизнь женщины в первые месяцы беременности часто наполнена взлетами и падениями. Легко появляются слезы. Беременная может испытывать мучительные физические ощущения: страдать от изжоги и запора, тошноты и рвоты. Неприятные реакции организма могут быть спровоцированы табачным дымом, резкими запахами мужского одеколона или некоторых продуктов, духотой в комнате.
На недомогания и обостренную чувствительность жены мужчины реагируют по-разному. Встречаются отцы, которые настолько вживаются в состояние супруги, что сами испытывают тошноту, рвоту, изменение аппетита, прибавление в весе.
Другие пытаются повлиять на жену, настойчиво требуя от нее соблюдения всех рекомендаций, строгой диеты и оберегая от любых забот и движений.
РЕБЕНОК И БОЛЕЗНЬ
Третьи вовсе не обращают внимания на "причуды" будущей мамы — все, мол, женщины через это проходят, и ничего. Многие мужчины испытывают чувство растерянности перед непривычным поведением жены, что может привести к ощущению одиночества, стремлению отдалиться от дома и даже ревности к супруге.
Чтобы прожить этот переходный период спокойнее и вынести из него не отрицательный, а прекраснейший опыт взаимодействия, лучше как можно раньше совместными усилиями искать пути предупреждения и разрешения напряженных ситуаций.
Делитесь своими мыслями и чувствами друг с другом
У будущих отца и матери могут возникнуть самые разнообразные эмоции: благодарность и восхищение, гордость за свою семью, страх потерять независимость и свободу, предчувствие изменений отношений с супругом, боязнь изменений в физическом теле, волнения относительно судьбы и здоровья ребенка, сомнение в своей способности стать хорошим родителем, страх испытать боль в родах и т.п.
К сожалению, следуя стереотипам поведения, бывает, что мужчина не хочет видеть слез жены, а женщина не просит мужа о поддержке. Подумайте о том, что негативные чувства, постепенно накапливаясь, соединяются в огромный ком, который грозит разрушить и ваше здоровье, и ваши отношения. Стоит ли таить в себе как положительные, так и отрицательные эмоции?
Одно из распространенных заблуждений: любящий человек должен без слов понимать, что нужно любимому. Женщины, убежденные в этом, о поддержке не просят, но обиду таят. Однако, даже для любящего мужа жена остается непрочитанной книгой, загадкой. И это хорошо, иначе, он потерял бы к ней интерес.
Ответственность за семью вынуждает мужчину уделять много времени другим заботам, прежде всего, работе, и ему бывает нелегко переключиться без помощи женщины на волну ее переживаний. Разумная жена обратится так: "Дорогой, ты знаешь, у меня в данный момент такое настроение, что мне хочется плакать. Я думаю, мне станет легче, если я поплачу на твоем плече, а ты погладишь меня по голове. Мне сейчас очень нужна твоя поддержка". А в другой раз женщина испытывает раздражение, гнев и волнение. И она опять обращается к мужу: "Ты знаешь мне в данный момент хочется рвать и метать. Ты не будешь возражать, если я немного поколочу тебя? Может быть, мне станет легче. Мой гнев не обращен на тебя. У меня нет обиды на тебя. Но мне необходимо снять мое напряжение. Помоги мне в этом."
На такие просьбы муж вряд ли ответит отказом. И женщина испытает чувство благодарности к понятливому и терпеливому мужу. Разве мы меньше радуемся подарку, о котором просили, чем тому, о котором не догадывались? Ведь скорее именно первый удовлетворит наше желание.
Делайте то, что приносит взаимное удовольствие
Готовность будущего отца прислушаться и пойти навстречу желаниям жены создает самую благоприятную атмосферу в доме. Проводите вместе время за занятиями, доставляющими удовольствие вам обоим и часть времени за такими, которые доставляют удовольствие или просто необходимы будущей маме: прогулки, прослушивание музыки (в живом исполнении или записи), посещение выставок, чтение книг (сказок, например), визиты к хорошим друзьям и т.п. Если время отца заполнено до предела, ему стоит постараться все-таки изменить свое расписание так, чтобы как можно чаще отдыхать вместе. Может быть, для этого придется отказаться на несколько месяцев от занятий спортом, мужских посиделок или командировок. Сознание, что вашим участием создаются самые благоприятные условия для развития вашего ребенка, должно укрепить вас при принятии оптимального решения.
Черпайте как можно больше информации из достоверных источников
Неизвестность вызывает тревогу, сомнение и страх. Учтите, что точки зрения на воспитание младенцев, грудное вскармливание, технологию родов меняются и то, что представлялось оптимальным во времена ваших мам, сегодня может казаться нецелесообразным и даже вредным. Старайтесь получить современные сведения. Обращайтесь к специальным периодическим изданиям, книгам и видеофильмам для родителей.
Впрочем, существуют нестареющие источники информации, полностью или частично сохраняющие свою ценность, как, например книги Я. Корчака или Б. Спока. В некоторых книгах (например, А.Эйзенберг, Х.Е.Муркофф и С.Е.Хатавей "В ожидании ребенка: Руководство для будущих матерей и отцов: Пер. с англ. — Мн.: БАДППР, 1994) есть специальные страницы, посвященные отцам. Ваши друзья с маленькими детьми могут также служить для вас источниками дополнительной информации.
Наведите справки о курсах для будущих родителей
Сколько бы вы ни прочли книг, и даже если у вас уже есть опыт рождения ребенка, живое общение с компетентными специалистами и другими парами, ожидающими ребенка, может оказаться очень полезным для вас. Информацию о курсах для будущих родителей вы можете получить в женской консультации, из периодических источников информации для родителей, справочников и от ваших друзей с маленькими детьми. Собираясь на курсы для будущих родителей, подробно расспросите о квалификации персонала, опыте работы, полноте представляемой информации и услуг как до, так и во время и после родов, о возможности участия в занятиях отца, поговорите с родителями, которые прошли подготовку до вас. При сравнительном анализе остановитесь на курсах, наиболее отвечающих вашим ожиданиям.
Сохраняйте чувство юмора
Здоровое чувство юмора оказывается полезным при самых серьезных обстоятельствах. Это достоинство сослужит вам верную службу в период беременности, родов и после рождения ребенка. Ведь юмор помогает сохранить спокойствие, подняться над ситуацией, найти правильное решение, мягко урегулировать конфликт. Если один из супругов сочтет необходимым сделать замечание другому, в частности продиктованное беспокойством о здоровье ребенка, не стоит это делать публично, возмущенно и в жесткой форме. Психика обоих родителей ранима, и последствия будут явно негативными. Замечание, высказанное тихим голосом, смягченное юмором и чувством любви, может оказаться более действенным, и уж во всяком случае, не принесет вреда.
Будьте терпеливы
Учтите, что к четвертому месяцу беременности происходит стабилизация уровня гормонов, и как следствие смягчение физического недомогания и психической неустойчивости. Сознание, что колебания, происходящие в первом триместре, поддаются объяснению и носят временный характер, помогает посмотреть на собственные эмоции со стороны. Справиться с трудностями не так уж и сложно при взаимной поддержке.
Проявите внимание к мужу
Жена, которая поможет мужу определить его незаменимое место в этот период, избавит любимого от возникновения чувства отчужденности. Безусловно, важно, когда мужчина приносит деньги и занимается снабжением. Но не ограничивайте этим его участие в жизни семьи. Подчеркните, как вам помогает его внимание. Покажите, что ваша любовь к мужу не ушла на второй план, что он стал вам еще дороже, и что после рождения ребенка вы не измените своего отношения.
Обратитесь к опыту других отцов
Будущему отцу может быть полезен опыт других отцов. Один из пап даже написал книгу (Андрей Максимов. "Кормящий отец. Пособие для сумасшедших пап." — М.: Воскресенье, 1993г.)
Автор говорит: "По-моему, любовь — это такой коктейль, который в разные периоды жизни замешивается на разных чувствах. Так вот, когда жена беременна, этот коктейль… должен настаиваться на двух чувствах: гордости и жалости… И не надо к ней относиться как к больной. Нужно выводить жену в свет и пичкать ее положительными эмоциями. Хорошо бы с женой гулять… Ей ведь воздуха теперь нужно на двоих." "Нужно позаботиться о жениной одежде…Беременная женщина может быть очень красива, но она может быть и уродлива… Вы должны помочь жене добыть портниху. Вы должны добывать развлечения. (Все это — не устаю повторять — требует денег.)" (с.14)
Проявляйте интерес к визитам жены к врачу
Так как эти посещения будут довольно частыми, хорошо, если муж сможет как-то облегчить хлопоты жены. Например, сопровождать ее на машине, подобрать учреждение с наилучшими условиями обслуживания. Многие папы хотят присутствовать при ульразвуковом исследовании плода, чтобы получить зрительное представлении о своем чаде.
В некоторых учреждениях можно попросить врача сделать при этом фотографию.
Разделите с женой здоровый образ жизни
Отцы, как и матери, беспокоятся за здоровье будущего ребенка. Но мать берет ответственность на себя, а вот отец, как правило, возлагает ее на жену, требуя соблюдения различных ограничений, часто чрезмерных. Однако исследования показали, что эффективнее всего помогает отец, который сам воздерживается, по крайней мере, тогда, когда находится рядом с женой. Если отцу это представляется слишком большой жертвой, то ему стоит подумать обо всех жертвах, на которые идет она для того, чтобы родить их ребенка.
Кроме того, как известно, здоровый образ жизни полезен всем и всегда. Быть может, проявляя вначале заботу о здоровье жены и ребенка, впоследствии отец сделает собственный выбор в пользу здоровой пищи, отказа от курения и других вредных привычек.
Лекция 12
12.1 Реакция детей на госпитализацию и адаптация к медучреждению
Все дети, не достигшие семилетнего возраста, страдают от лишения родительской заботы и надзора. Особенно тяжело это переживают дети первых трех лет жизни, наиболее ощутимо в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В первые три месяца младенец слабо реагирует на смену обстановки, если режим ухода за ним и кормления не меняется. Последнее замечание объясняется тем фактом, что в таком возрасте (до трех месяцев) ребенок не способен замечать никаких изменений за пределами его непосредственных контактов. Напротив, в последующий период развития ребенок чутко реагирует на нарушение привычных контактов с окружающими людьми и предметами.
Выделяют три фазы адаптации ребенка к стационару или детскому учреждению:
1. Фаза «протеста»: ребенок испытывает тяжелое потрясение, плачем зовет мать, испытывает признаки паники, не отпускает мать, когда она приходит, и плачем провожает.
2. Фаза «отчаяния» наступает через несколько дней. Ребенок погружается в себя, становится замкнутым, может нарушится сон, аппетит и т.д. Могут появиться патологические привычные действия – например, сосание пальцев.
3. Фаза «отчуждения»: ребенок может утратить интерес к родителям и стать безразличным к тому, навещают они его или нет.
Естественно, не у всех детей наблюдается такая фазность реакций. То, каким образом адаптируется ребенок к новым условиям, зависит от адекватности привязанности к матери, опыта посещения чужих домов и т.д. Наиболее ярко эти фазы могут быть выделены у детей от 6 месяцев до 4 лет. У всех детей наблюдаются признаки стрессовой реакции, причем у 2/3 стресс сопровождается реакцией тревоги, а у 1/3 – гнева. По мере угасания ориентировочной реакции отрицательные эмоциональные проявления усиливаются, нарушается речевая активность. У плохо адаптированных детей возникают психосоматические реакции – тахикардия, тахипноэ, снижение массы тела.
Подобные изменения могут наблюдаться при поступлении ребенка в детское дошкольное учреждение. Срыв приспособления к яслям, например, проявляется в среднем на 4-й день в виде различных заболеваний или преневротических реакций. Благоприятная адаптация завершается между 11-м и 24-м днями после поступления в детское учреждение.
Поступление ребенка в больницу – такой же отрыв от семьи, как поступление в детское учреждение, однако имеются существенные отличия: ребенок становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в общении, движении. Кроме того, у больного ребенка изначально меньше резервов для адаптации, чем у здорового.
Реакция ребенка на госпитализацию зависит от следующих факторов:
· Возраст ребенка
· Семейные отношения
· Продолжительность госпитализации
· Число и характер предшествующих поступлений в стационар
· Природа заболевания
· Подготовка перед поступлением в стационар
· Посещение родителей
· Проводимые лечебные процедуры
· Реакции родителей на факт госпитализации ребенка
· Восприятие ребенком госпитализации
Бурмистрова Н.И. выделила три группы детей по их реакции на госпитализацию:
1. Дети с негативной реакцией на госпитализацию, которые реагируют возбуждением, плачем, нарушением сна, отказом от игрушек.
2. Дети с вялой, заторможенной реакцией, спокойно реагирующие на поступление в больницу.
3. Уравновешенные дети, адекватно реагирующие на госпитализацию.
Лангмейер и соавт. описали три стадии адаптации ребенка к больнице:
1. Стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выраженной первичной дезадаптации. Она представляет собой проявление стрессовой реакции, которая возникает у ребенка в ответ на отрыв от привычной обстановки. Может длиться от нескольких часов до нескольких дней и недель.
2. Стадия неустойчивой адаптации. Характеризуется значительным снижением степени психоэмоционального напряжения, которая поддерживается лишь сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится несколько дней и более, и может продолжаться в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре.
3. Стабильная адаптация – благоприятный итог адаптации, продолжение стадии неустойчивой адаптации. Характеризуется исчезновением эмоционального дисстресса в связи с госпитализацией.
Показана зависимость длительности адаптационного периода от возраста ребенка. Так, наиболее болезненно госпитализацию переживают дети первых двух лет жизни, когда средний период адаптации составляет 9-10 дней. На 3-4-м году жизни этот показатель уменьшается до 4-5 дней и постепенно снижается, достигая 1-2 дней к 15 годам.
Успешность адаптации к стационару зависит от представления детей о болезни. С возрастом происходит постепенная эволюция взглядов ребенка на причины болезни. Так, в норме до 7 лет у ребенка болезнь связывается со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать, что болезнь находится внутри организма (интернализация представлений о болезни); начиная с 11 лет, у детей формируется представление о множественности причин заболеваний и различной предрасположенности к ним людей. В возрасте от 4 до 16 лет 2/3 детей рассматривают болезнь как наказание за плохое поведение или результат пренебрежения какими-то правилами. Дети с трудом воспринимают различие между болью, причиненной болезнью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые часто также воспринимаются как наказание за проступки.
Негативная эмоциональная реакция родителей на предстоящую госпитализацию ребенка также отражается на процессе адаптации и коррелирует с эмоциональными трудностями у детей, помещенных в стационар. Наличие в семье хронически больного также отрицательно сказывается на адаптации ребенка к госпитализации.
По некоторым данным, у 25% детей наблюдается эргопатический и сенситивный тип отношения к болезни, у 16% - гармонический, у 10% - тревожный тип. Часто возникает анозогнозическая и гипонозогнозическая реакция, однако у 25% встречается гипернозогнозическая реакция.
Невозможность посещения школы во время госпитализации также может негативно сказываться на состоянии ребенка, что обусловлено отрывом от сверстников, опасностью социальной изолиции и нарушением привычного стереотипа жизни.
Кроме всего перечисленного, реакция ребенка на поступление в больницу зависит от его личностных особенностей и отношений с врачом и средним медперсоналом, отношений с группой сверстников, с которой сталкивается ребенок в больнице.
Пути смягчения реакции ребенка на госпитализацию:
1. Посещение детей родителями и другими родственниками . Хотя при этом могут наблюдаться и негативные последствия (дети могут становиться более напряженными и еще больше скучать по дому), во многих исследованиях показано, что свободное посещение детей родителями благоприятно сказывается на адаптацию к стационару.
2. Создание полустационарной помощи . Такая форма организации лечения позволяет максимально сохранить связь с семьей и снизить негативные эмоциональные последствия, связанные с лечением.
3. Адекватное информирование ребенка о предстоящем обследовании и лечении . Ребенка необходимо готовить не только к болезненным манипуляциям, но и к тривиальным процедурам. Это позволяет снизить у ребенка уровень тревоги, который порой связан с неправильным представлением о предстоящей диагностической или лечебной процедуре. Кроме этого, полезно проводить разъяснительную работу и с родителями, что также благотворно может отразиться на реакциях ребенка.
12.2 Особенности внутренней картины болезни у детей
По мнению Исаева Д.Н. (2000), основными составляющими внутренней картины болезни (ВКБ) у детей являются:
1. Уровень интеллектуального функционирования. Этот компонент ВКБ определяет, насколько адекватно ребенком воспринимается его физическое «Я», насколько ребенок способен правильно интерпретировать и систематизировать возникающие у него симптомы: общий дискомфорт, болевые ощущения, нарушения функций органов и т.д. Недостаточный уровень интеллектуального функционирования (например, у маленьких детей или умственно отсталых) может приводить как к анозогнозии, так и к гипернозогнозии.
2. Знание о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении. Без концепции здоровья трудно построить представление о болезни. Дети 4-9 лет здоровьем считают просто отсутствие болезни, а старшие дети описывают здоровье, как приятное состояние – «чувствовать себя превосходно». Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникает к 7 годам. Интересно, что девочки и старшие дети больше опасаются расстроить здоровье, чем мальчики и младшие дети. Оценивая здоровье, дети 9-11 лет больше ориентируются на соматическое благополучие, подростки 12-14 лет – на социальную активность.
Для формирования ВКБ важны знания детей о внутренних органах. Дети думают, что количество органов у разных детей разное: дети 4-6 лет считают, что их не меньше трех, 15-16-летние называют до 13. Половина детей упоминает кости, сердце, кровеносные сосуды и кровь. По-разному оценивается и степень важности различных органов: на первое место дети ставят сердце, затем (с 9-10 лет) мозг и, наконец, желудок. 1/7 детей жизненно важными считают легкие, нос, глотку и рот. Если старшие дети судили о значимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие – по тому времени, которое требовалось для ухода за ними – например, ноги назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. До 60% детей 4-6 лет относительно верно определяют расположение сердца, относительно других органов это удается редко.
Для формирования ВКБ важны представления детей о болезнях. Немногие больные 8-12 лет понимают разнообразие причин заболеваний, они еще не могут учитывать ни состояние организма, ни качество возбудителя. Как указывалось выше, многие дети считают болезнь наказанием за проступки и погрешности.
3. Понимание детьми универсальности и необратимости смерти. Формирование адекватной ВКБ требует понимания того, что смерть – окончательное завершение жизни. Половина дошкольников в своей речи используют такие слова, как «смерть» или «покойник». Одни дошкольники никак не реагируют на произнесенное слово «смерть», другие не знают его значения, третьи имеют очень ограниченное представление о смерти. Дети при столкновении со смертью животных или насекомых игнорируют ее или обнаруживают необычные реакции, избегая контакта или радуясь смерти маленького существа. Понятия смерти как окончательного прекращения жизни у детей такого возраста нет, они понимают ее как долгий отъезд или сон. 20% дошкольников 5-6 лет считают, что смерть животных обратима, а около 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у животных после их смерти. Смерть родителя из-за магического мышления дошкольник интерпретирует как результат своих желаний, что нередко приводит к чувству вины. Смерть родителей для дошкольника – не только разлука с защищающими эмоционально значимыми фигурами, но и покинутость ими. Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смертью, зависит от прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, от привязанности ребенка к умершему члену семьи и уровня развития ребенка.
Дети 5-9 лет склонны персонифицировать смерть либо идентифицировать ее с умершим человеком или животным. Они думают, что смерть невидима, стремится быть незамеченной, прячется на кладбище – то есть смерти приписываются черты одушевленного существа. Особенности реагирования ребенка на смерть определяются культурой, религиозным воспитанием и стилем психологической защиты.
Школьники имеют более реальное представление о смерти и признают, что смерть может случиться в любой момент. Причиной смерти они называют конкретные воздействия: ножи, пистолеты, рак, сердечные приступы, возраст. Однако школьники не в полной мере осознают смерть, особенно сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием. Состояние выраженной тревоги не позволяет им осмыслить происходящее. Лучше всего их истинные переживания, связанные со смертью, передают их фантазии, игры, рисунки.
Подростки, уже имеющие отвлеченное мышление, уже принимают мысль о собственной смерти. Чтобы преодолеть тревогу, вызванную этим знанием реальности, они фактически игнорируют смерть, провоцируя опасные для жизни ситуации – в гонках на мотоциклах, экспериментах с наркотиками, отказываясь от назначений врачей при тяжелых заболеваниях и т.д. 20% подростков верят в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и еще 20% - в смерть как прекращение физической и духовной жизни. Подростки реагируют на смерть различно: осознают, отвергают, любопытствуют, презирают, отчаиваются.
4. Опыт жизни и перенесенных заболеваний. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт, особенно перенесенные ранее болезни. Жизненный путь ребенка невелик, ему труднее, чем взрослому, сопоставить текущую ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами. Поэтому то, что пережито ребенком недавно, может наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком обострения тяжелых заболеваний у живущих совместно родственников. Собственные болезни, перенесенные в раннем детстве, не откладывают значительного отпечатка на переживании текущего расстройства, в то время как недавние болезни, воспринятые как угроза, оказывают значительное влияние. На формирование ВКБ ребенка может повлиять атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за предполагаемого или развившегося у него заболевания.
Информацию о болезни дети могут получить из различных источников – от родителей, сверстников, учителей, СМИ. Для ребенка наиболее значимы сведения, которые он получает от родителей. Утрированное беспокойство о ребенке, проявляемое тревожными родителями, может привести к возникновению неадекватной пессимистичной оценке заболевания. Для детей с тяжелым хроническим заболеванием особое значение имеет врач, в этих случаях информация от родителей менее существенна. Поэтому медработникам необходимо учитывать, что любое их суждение о болезни может быть воспринято ребенком на веру и стать составной частью ВКБ.
5. Особенности эмоционального реагирования. У детей как с преморбидными, так и с развивающимися в процессе болезни тревожными, истероидными и другими чертами личности, с эмоциональной лабильностью или эксплозивностью формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интересов, которые определяют ВКБ. Эмоциональное отношение может определять одно из трех типов ВКБ – гипонозогнозический (с недооценкой симптомов и чрезмерных позитивных ожиданий от лечения), гипернозогнозический (с преувеличением тяжести расстройства и неверием в успех лечения) и нормонозогнозический (прагматический – с реальной оценкой болезни и ее прогноза, хорошим контактом с врачом и комплаенсом).
6. Половая принадлежность. Зависимость формирования ВКБ от пола была доказана у детей, страдающих сахарным диабетом, бронхиальной астмой, лейкозом и другими болезнями. Оказалось, что самооценка и конфликтность у больных бронхиальной астмой у мальчиков ниже, чем у девочек с аналогичным диагнозом. У девочек чаще, чем у мальчиков, вытесняется представление о болезни. Девочки, болеющие лейкозом, быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с тяжелым расстройством, чаще при этом испытывают опасения за свое будущее.
7. Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий, переживанием разочарования из-за невозможности продолжить привычную активность. У детей до 11 лет само помещение в больницу, даже без связанных с лечением неприятностей, побуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Понимание школьниками пользы лечения не меняет их отрицательного отношения к больнице, что может искажать ВКБ. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности стационирования, природы заболевания, посещения родителей и их реакций, процедур, средств, смягчающих тревогу.
8. Отношение родителей к госпитализации. У родителей может возникнуть чувство вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с плохим прогнозом, безразличное отношение к болезни и ее отрицание. Переживания родителей часто вызывают у ребенка аналогичные чувства, которые и ложатся в основу ВКБ.
9. Влияние медицинского персонала. Врач, обследуя, подготавливая к госпитализации, операциям, оказывает на ребенка психологическое воздействие. Его доброжелательность, понятные разъяснения, использование необходимых средств, уменьшающих болезненность манипуляций, положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представлений о болезни и лечении может привести к формированию неадекватной ВКБ.
10. Восприятие симптомов болезни и представления о ней позволяет врачу понять, что больше всего тяготит ребенка, от чего он страдает. Особенно важно знать, каковы представления ребенка о болезни, поскольку эти знания можно использовать для психокоррекции. У детей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувственном уровне (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. Правильно диагностируя ВКБ врач способен произвести определенную ее коррекцию, что позволяет снизить эмоциональный дискомфорт ребенка в связи с диагностическими и лечебными процедурами, а также сформулировать адекватные представления у ребенка о своем заболевании.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Исаев, Д.Н. Детская медицинская психология. Д.Н. Исаев.- СПб.: Речь, 2004
2. Карсон, Р. Анормальная психология. Р. Карсон, С. Минека.- СПб.: Питер, 2004.- 1168 с.
3. Комер, Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. Р. Комер. – Прайм-Еврознак, 2007.- 640 с.
4. Лакосина, В.М. Клиническая психология. В.М. Лакосина.– М.: Речь, 2005.- 412 с.
5. Мэш, Э. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. Э. Мэш, Д. Вольф. – Прайм-Еврознак, 2007.- 512 с.
6. Перре, М. Клиническая психология. М. Перре, У. Бауманн. – СПб.: Питер, 2002.- 1312 с.
7. Сидоров, П.И. Клиническая психология. П.И. Сидоров, А.В. Парняков.- М., 2002
К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице.
Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.
При общении с больными медицинские работники зачастую испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.
Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.
Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений с больным ребёнком.
Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.
Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, использую приёмы игры, приободрить больного, особенно перед предстоящими манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно проводить их одновременно с детьми, длительное время находящимся в стационаре. В этих случаях недавно поступившие на лечение дети, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.
Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3–5 дней) не допускать частых визитов родителей. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.
Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.
Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Получая эту важную психологическую информацию лечащий врач также своевременно может изменить (оптимизировать) свою основную лечебную тактику, что будет способствовать формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.
Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка
Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. И это понятно: мать тяжелобольного ребёнка в той или иной степени психически травмирована и ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. А при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.
Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.
Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.
Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.
Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».
Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родители.
1.1.Внутренняя картина болезни у тяжело больных детей
Знание психологии больного, его личностных особенностей и. возможностей, безусловно, повышает эффективность медицинской и психологическойпомощи. Этой проблеме уделялось большое внимание на разных этапах развития клинической медицины (Мудров М.Я., 1949; Гиляровский В.А., 1949; Боткин С.П., 1950; .Морозов Г.В., Лебединский М.С., 1972; Ушаков Г.К., 1987 и др.).
Успехи в лечении позволили удлинитьжизнь детей и взрослых, а также добиться выздоровления больных с различной ранее неизлечимой патологией, при этом больных, членов их семей, а также лечащих врачей в большей мере, чем раньше, вовлекает стрессовая ситуация, связанная с болезнью и лечением. Главной задачей всех, кто участвует в обслуживании этих больных, является поддержание максимально качественного уровня жизни в условиях болезни с тяжелым течением и относительнонеблагоприятным прогнозом (Герасименко В.Н., Пайкин М.Д. 1983; Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., 1988; Heffron y . a . et al . 1973; Lansky S . B . et al ., 1975; Massle K . J . Holland J . c , I 984) . В связи с этим все настойчивее выдвигается требования повышения роли психологической поддержки, психической адаптации и реабилитации в комплексном лечении тяжелых соматических заболеваний у детей.
Больничная обстановка, отрыв от семьи, сама болезнь, протекающая тяжело, являются факторами, перестраивающими личность, формирующими своеобразную реакцию на болезнь, выражающуюся в появлении симптомов и синдромов, мешающих обследованию и лечению (Дурнов Д.А., Рожнов В.Е., Соленов В.Н., 1979; ДурновЛ.А., 1987; Камарли З.П. с соавт., 1987). Последние годы к работе с такими больными стали привлекаться психологи и социологи и в меньшей степени - детские психиатры. Эти специалисты подключались к работе в основном в такие кризисные периоды, как постановка диагноза, рецидив болезни или угроза смерти, а также при явной психологической декомпенсации у ребенка или родителей. Однако в напряжении больной и его семья находятся весь период болезни, а не только в периоды кризисов.
Бесспорно, что важнейшей задачей психологов и психиатров при работе с детьми, с тяжелыми заболеваниями, является изучение реакции на болезнь, особенностей поведения, представление о прогнозе болезни, возможности смерти.
Goldscheider В 1929 году (цит. по Р.А.Лурия, 1977) всю сумму ощущений, переживаний, настроении с его собственными представлениями о своей болезни назвал аутопластической картиной болезни, которая, по его мнению, состоит из сензитивной части (субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания, или патологические изменения общего состояния больного) и интеллектуальной - размышления о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Р.А.Лурия (1977) сформулировал понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Под ней он понимал ощущения больного, его самочувствие и знание о причинах и сущности болезни, он представлял ее в виде огромного внутреннего мира больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия, эмоций и конфликтов. В.В.Николаева (1976), Т.Н.Резникова и В.М.Смирнов (1976, 1983), В.А.Ташлыков (1982) описывали структуру и динамику ВКБ при различных заболеваниях и показали их значение для индивидуального подхода к больному. В последние годы интерес к этой теме снизился и наше исследование - это попытка восполнить этот пробел.
Основные составляющие ВКБ у детей: эмоциональное реагирование на болезнь, отношение к лечению, поведение больных детей, отношения с родителями, отношение к школе, тема смерти в переживаниях детей. А также к ВКБ относятся уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученные и получаемые знания о здоровье, внутренних органах, о болезнях и их причинах, лечении, смерти и отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию. В зависимости от содержания ВКБ может быть либо положительным, либо отрицательным фактором. ВКБ влияет на проявления заболевания и его течение, на отношения в семье, на успеваемость, на общее психическое и психологическоесостояние ребенка, оказываясь нередко причиной душевных конфликтов, приводящих иногда к невротическим наслоениям, присоединяющимся к соматическому заболеванию (Исаев Д.Н.. 1996).
Исследования показали, что одновременно с БКБ создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья (БКЗ), своеобразный эталон здорового человека или здорового органа или части тела и т.д. (Каган В.Е., 1986). Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризует динамику ВКБ и тем самым влияет на поведение больного. Однако эталон, который человек считает нормой в определенный период жизни, может разрушаться или заменяться другим (Резникова Т.Н., Смирнов В.М1976).
В связи с этимв наших исследованиях поизучениюВКБ у детей, с тяжелыми заболеваниями, анализируя ретроспективное, а значит и изменившееся представление больных о здоровье, все же в качестве эталона использовали внутреннюю картину здоровья у контрольной группы практически здоровых детей.
За основу при описании ВКБ у больных мы взяли схему, предложенную Д.Н.Исаевым (1996) . Данные приводимые в данной главе были получены в психологических экспериментах с больными различными формами острого лейкоза по методике незаконченных предложений (см.табл.1) и методике семантического дифференциала(см.табл.2-5). Отношение к проблемам здоровья, болезни, лечения, представления о будущем у больных детей отличалось повышенной по сравнению со здоровыми личностной значимостью.
Эмоциональное реагирование на болезнь. У многих детей реагирование на болезнь начиналось с момента госпитализации. Сравнительный анализ показывает, что отношение к госпитализации по своей значимости было одинаков как у здоровых, таки у больных детей (табл.1). В свободной беседе больные сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Дети младше 10 лет не дифференцировали свое отношение к госпитализации, просто говорили, что «очень, очень хочется домой». Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливались, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, была более глубокой и длительной. Большинство детей понимали, что целью поступления в стационар является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считали, что можно лечиться дома.
Таблица 1
Субъективной оценки по компонентам, составлявшим ВКБ и ВКЗ (объяснения в тексте)
| Компоненты ВКБ и БКЗ | Больные | Здоровые | Достоверность
раз-личий Р < |
| Оценка
M(x)±m | Оценка
M(x)±m |
||
| Представление о здоровье | 0,45+0,07 | 0,11+0,02 | 0,001 |
| Представление о болезни | 1,09+0,09 | 0,55+0,04 | 0,001 |
| Отношение болезни | 2,70+0,12 | 1,97+0,06 | 0,001 |
| Отношение к лечению | 1,04+0,07 | 0,37+0,04 | 0,001 |
| Представление о будущем | 1,03+0,10 | 0,09+0,02 | 0,001 |
| Отношение семьи к болезни | 1,35+0,09 | 0,14+0.03 | 0,001 |
| Отношение к госпитализации | 1,67+0,11 | 1,67+0,07 | Не достоверно |
| Суммарная оценка | 9,37+0,29 | 4,92+0,15 | 0,001 |
Примечание: диапазон оценки - чем выше цифровой показатель, тем более психотравмирующим является компонент для обследуемых.
В литературе прошлых лет обсуждался вопрос, как дети воспринимают болезнь и справляются с сознанием того, что они хронически больны (Николаева В.В., 1976; Stein R . E ., Jessop D . j . t 1984). Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияет возраст, длительность пребывания и число посещений больницы, а также характер заболевания. Например, страх перед больницей у детей с лейкозом усиливается прямо пропорционально количеству госпитализаций, тревога усиливается с увеличением срока болезни, тогда как у детей с другими хроническими заболеваниями при каждом последующем поступлении в больницу страх уменьшается. Впервые поступая в гематологическую клинику, дети, естественно, не отдают себе отчета в тяжести своего заболевания и переживают лишь факт госпитализации. Очевидно, что каждого ребенка необходимо готовить к госпитализации.
Исследование разных лет (Бонова Н.С. с соазт., 1970; Kupst m . j . e t . al .1983) и наши данные (Шац И.К.,2002, 2005) показывают, что младших детей тяготит сам факт госпитализации, страшат болезненные манипуляции; старшие дети, помимо этого, довольно быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни. А. B .Раго di (1977) считает, что в течение первой госпитализации тревога и фрустрация ребенка отражается в чувстве ненависти ко всему персоналу и медицинским процедурам, тогда как последующие госпитализации сближают ребенка с медицинскими работниками, и его негативные реакции направлены уже только на процедуры.
В наших наблюдениях дети, страдающие острым лейкозом, оценивали свое здоровье через призму болезни, оценка была очень низкой и превосходила только такие понятия, как «болезнь» и «смерть» (табл.1). Оценка больными своего здоровья существенно отличалась от представлений о нормальном функционировании и полноценной жизни. По мнению больных детей, их будущее теснейшим образом было связано с состоянием здоровья и зависело от него, у здоровыхдетейэта связь не прослеживалась.
Таблица 2
Оценки понятий, входящих вВКБ и ВКЗ в группах
больных и здоровых (объяснения в тексте)
Понятия | Больные | Здоровые | Достоверность
раз-личий Р < |
| Оценка
M(x)±m | Оценка
M(x)±m |
||
| я | 0,93+0,12 | 1,46+0,07 | 0,01 |
| Мать | 2,16+0,09 | 2,16+0,07 | Недостоверно |
| Отец | 1,11+0,13 | 1,10+0,11 | То же |
| Будущее | 1,19+0,17 | 1,98+0,07 | 0,001 |
| Жизнь | 1,50+0,12 | 1,62+0,09 | Недостоверно |
| Смерть | -1,36+0,21 | -0,43+0,15 | 0,001 |
| Здоровье | 0,20+0,25 | 1,84+0,11 | 0,001 |
| Болезнь | -1,32+0,17 | -0,95+0,13 | 0,1 |
| Ш кола | 1,52+0,14 | 0,13 ± 0,15 | 0,001 |
При анализе различий по полу этого компонента ВКБвыявлено, что у девочек оценка своего здоровья для учебы, жизни и будущего была намного пессимистичнее, чем у мальчиков.
Таблица 3
Половые отличия показателей расстояний между значимыми
понятиями
Близость понятий | Мальчики | Девочки | Достоверность
раз-личий Р < |
| Оценка
M(x)±m | Оценка
M(x)±m |
||
| Я - мать | 2,46 | 1.85 | 0,1 |
| Я - будущее | 2.33 | 1,55 | 0,05 |
| Здоровье - будущее | 2,58 | 3,83 | 0,05 |
| Здоровье - жизнь | 2,53 | 3,38 | 0,05 |
| Здоровье - школа | 2,21 | 3,58 | 0,05 |
| Здоровье - кровь | 1,93 | 3,38 | 0,01 |
Кроме того, девочки наиболее четко увязывали состояние своего здоровья с кровью. К возрастным особенностям ВКБ можно отнести то, что взаимосвязь собственного здоровья, болезни и смерти четко прослеживается у больных только после 12 лет (таб.3).
Существенно влияло на эмоциональное отношение к болезни представление больных детей о причинах их заболевания. В наших исследованияхбольшинство детей (79%) причиной болезни считали те болезненные проявления, с которых началась манифестация болезни (подъем температуры тела, простуда, гематомы) или действия, которые якобы привела к ним (промокли ноги, падение с велосипеда, длительное пребывание на солнце и т.п.). Часть детей (18%) назвали основной причиной болезни непослушание родителям. Некоторые больные- все старше 13 лет - считали, что причина их болезни никому неизвестна. Таким образом, чаще составлялись представления о причине заболевания из ярко выраженных симптомов болезни. Если ее проявления были не столь очевидными или диагноз оказывался «случайной находкой» при обследовании, дети повторяли версию, предложенную им родителями.
С увеличением стажа болезни дети определенно увязывали прогрессирующее ухудшение здоровья с кроветворной системой. В активные фазы болезни, в более тяжелом состоянии больные оценивали свое здоровье и его перспективы неадекватно оптимистически в отличие от больных, находящихся в ремиссии. Видимо, у больных в различные стадии болезни вырабатывается определенный механизм психологической защиты, кроме того, в формировании ВКЗ используется ранее накопленный опыт и информация о болезни.
Все дети, страдающие лейкозом, считали себя больными. Наличие болезни для детей являлось выраженной психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни больными детьми была резко отрицательной. С увеличением длительности заболе вания дети привыкали к статусу больных и у них все большую роль в механизмах психологической защиты играло вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущали себя выздоравливающими.
Отношение к лечению. Интенсивное и длительное лечение, необходимое при многих тяжелых заболеваниях, является для больных серьезным психотравмирующим фактором (таб.1). Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большое, а часто - основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим от применения различных диагностических и лечебных процедур. Все дети до 10 лет и 50% до 12 лет считали самым неприятным в своем заболевании люмбальные пункции и инъекции. Другая половина 12-летних детей считала самым неприятный -пребывание в больнице, в том числе и весь комплекс лечения. И только в 13 - 15 лет большинство (92%) к наихудшему в своем заболевании относили возникновение препятствий для удовлетворения их познавательных потребностей, отрыв от коллектива, разного рода ограничения. Только 2% больных утверждали, что «от лекарств становится легче», остальные довольно неопределенно представляли роль терапии в их излечении. Они считали, для того, чтобы вылечиться, «надо лучше кушать», «быть в хорошем настроении», «очень захотеть» и т.п.
Поведение больных детей . Исследования показали, что оценка болезни детьми с тяжелыми, в частности онкологическими заболеванияминеоднозначна. Болезнь этими детьми воспринимается, как наказание, больной ребенок боится быть «плохим ребенком»и подтверждается и другими исследованиями ( Parodi A . B ., 1977) . Может быть, поэтому H . J . Blau с соавт. (1978) обнаружили у половины обследованных детей с лейкозом такие черты, как дисциплинированность, выдержанность, восприимчивость, работоспособность. Поведение со сверстниками и общительность у большинства были обычными, а у некоторых детей школьного возраста с начала заболевания скорее даже улучшалось. Наши наблюдения, показали, что у части госпитализированных детей поведение характеризовалось регрессивными формами поведения и агрессивными реакциями. В целом можнопоражаться мужеству, с которым переносят все трудности тяжелой болезни изо дня в день маленькие пациенты в больнице, причем дети старшего школьного возраста более подвержены психогенному влиянию обстановки в клинике (Кошель И.В., 1977). По нашим данным дети в разгар болезни отмечают серьезность и опасность заболевания («с ней шутки плохи» и «долго надо лечиться» и т.п.). Времиссии или при улучшении дети, не отрицая серьезности своего состояния, делали акцент на невозможность продолжения полноценной жизни (нельзя заниматься спортом, плавать, ходить в школу). Определяя место своего заболевания среди других, все больное без исключения отмечали его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяли болезнь как «редкую, нехорошую и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризовали ее уже как «самую главную, самую страшную среда всех болезней».
В психологической литературе много лет шла дискуссия о том, что и в какое время надо сообщать ребенку, больному злокачественным заболеванием. Дети, от которых скрывают диагноз, с трудом терпят лечение, становятся раздражительными и агрессивными. Эта ситуация обычно разрешатся, когда родители находят силы и слова для большей откровенности с детьми. Часто больные дети «уходят в себя», если знают, что родители не хотят или не могут обсуждать тему болезни. «Уход в себя» часто приводит к чувству одиночества, ребенок считает, что его оставили наедине с его проблемами. Но и насильственная, искусственная откровенность в таких семьях может оказаться для ребенка еще более тяжелым бременам, чем страдания в одиночку ( Spinetta J . J . 1978). Опыт работы с тяжело больными, в том числе онкологически больными детьми показывает, что необходим некий психологический баланс при обсуждениитакой деликатной темы. Этот баланс заключается в индивидуализированном подходе, при объяснении и информировании ребенка о его болезни, учитывающим такие факторы, как возраст, личностные особенности ребенка, его опыт болезней, и многие другие обстоятельства, но главное является стиль объяснения - доходчивость и деликатность.
Поведение детей, страдающих онкологическими заболеваниями, вне больницы различается, что в большей степени зависит от периода болезни. Порой дети ни с кем не хотят общаться, отказывались посещать школу. В то же время при неплохом самочувствии в свободное время онкологическиебольныечасто стремятся к занятиям, которые способствуют их общению со сверстниками (велосипед, футбол, купание).
Отношения с родителями. Переживания родителей, межличностные отношения в семье во время болезни ребенка существенно влияют на его духовное состояние, поведение, а также и на формирование ВКБ. Все больные дети подчеркивают, что для семьи их болезнь является серьезным ударом и травмой (табл.1).
Представления детей о переживании родителей по поводу их болезни достаточно разнообразны: от «мои родители волнуются» до «в моей семье сейчас горе». Больные чувствуют себя намного ближе к отцу, чем здоровые дети, но для больных девочек мать была существенно ближе, чем для мальчиков. Это говорит о достаточно сложных отношениях, возникающих во время болезни между ребенком и его семьей. Действительно, несмотря на то, что все дети считали, что родители, вся семья относится с состраданием к их положению, складывается впечатление, что больные во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми.
По нашим наблюдениям, у детей, больных лейкозом, устанавливаютсяследующие отношения с родителями:
§ деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи», подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни» (32%);
§ безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью (28;2);
§ полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями (18%); 4) отношения в семье не изменились, или изменились адекватно ситуации (22%).
Эти типы отношений не были застывшими и с течением заболевания могли видоизменяться, могли носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имело отрицательную динамику.
Отношение к школе. Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У тяжелобольных детей в силу сложившихся обстоятельств (частые госпитализации, массивная терапия, астенизация, влияние болезни на интеллектуально-мнестические функции) и различных ограничении очень часто возникают школьные проблемы. Самыми важными проблемами, отражающимися на взаимоотношениях со школьной жизнью, являются:
§ невозможность посещения школы или частые пропуски;
§ снижение успеваемости, трудности в усвоении материала;
§ вынужденная изоляция от школьного коллектива, а иногда непонимание со стороны одноклассников.
В связи с этим школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Больные оценивают школу более положительно, чем здоровые и не случало школа занимает существенное место в представлении о будущем у больных, чего нельзя сказать о здоровых детях (табл.2, 3).
Представление о будущем у больных детей было связано с прогнозом болезни и не случайно, поэтому будущее они оценивали хуже, чем здоровые (табл.1, 2). При этом девочки были более оптимистичны в отношении своего будущего, чем мальчики, хотя и считали, что в будущем вероятность выздоровления меньше (табл.3).
Таблица 4
Показатели расстояний между понятиями в зависимости от возраста
Близость понятий | Возраст(годы) | Достоверность различии Р | ||||
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||
| Я - отец | 1,52 | 1,55 | 1,68 | 2,57 | 2,34 | 0,05 |
| Я - будущее | 1.32 | 1,78 | 2,38 | 2,56 | 2,56 | 0,05 |
| Будущее - смерть | 6,39 | 3,23 | 4,80 | 3,96 | 3,96 | 0,01 |
| Будущее - школа | 2,07 | 1,32 | 2,25 | 2,52 | 2,30 | 0,05 |
| Жизнь - кровь | 1,73 | 2,03 | 1,17 | 2,58 | 2,93 | 0,001 |
| Смерть - будущее | 3,01 | 2,63 | 2.83 | 1,87 | 1,90 | 0,05 |
| Смерть - кровь | 5,57 | 3,17 | 5,46 | 3,07 | 3,55 | 0,005 |
Старшим детям будущее представляется более плохим (табл.4). Всё же четкого представления о будущем у детей не было, это особенно заметно при анализе результатов исследовании больных с разным стажем болезни: с одной стороны, больные предполагали, что «в будущем болезнь уйдет», а с другой стороны, больные не были уверены, что «в будущем будут здоровы».
Таблица5)
Показатели расстояний между понятиями в зависимости от длительности болезни
Близость понятий | Длительность заболевания (годы) | Достоверность раз-личии Р | ||
| до года | 1-5 | более 5 | ||
| Я - здоровье | 2,11 | 2,94 | 4,68 | 0,001 |
| Я - болезнь | 2,96 | 3,01 | 5,50 | 0,005 |
| Будущее - болезнь | 4,02 | 3,13 | 5,53 | 0,01 |
| Будущее - кровь | 1,82 | 2,30 | 0,78 | 0,01 |
| Смерть - здоровье | 3,79 | 2,17 | 2,24 | 0,05 |
| Здоровье - кровь | 1,97 | 2,79 | 3,95 | 0,01 |
Обе тенденции усиливались с увеличением длительности болезни (табл.5). Большинство детой верили, что «в будущем наступит выздоровление», представляя себе будущее «хорошим, здоровым», в то время как в их ответах можно было проследить и опасение за исход болезни. Дети 7-12 лет думали, что выздоровление нужно для того, чтобы в будущем «отдохнуть, расти, ходить в школу». Дети старше 12 лет представляли, что выздоровление обеспечит возможность стать сильным, работать, быть нужным, хорошо жить. Часть детей не оценивала болезнь как угрозу для своей жизни, но считала, что она испортила их будущее и, у них нет перспектив для полноценной жизни.
Тема смерти в переживаниях больныхдетей. Одними из первых привлекли внимание к этой актуальной проблеме J .3. Richmond и H . A . Waisman (1955) и Knudson A . G ., Natterson J . M .,(I 960) , хотя, по их наблюдениям,дети редко проявляют явное беспокойство и страх перед смертью. По их данным,до 10 лет дети не способны понять смысл смерти, хотя могут спрашивать о ней, итолько более старших детей страшитвозможная смерть. То, что дети старше 10 лет могут быть осведомлены о болезни и обеспокоены угрозой смертельного исхода многих заболеваний, вне зависимости от получаемых или не получаемых разъяснений взрослых - подтверждается и другими авторами ( Yudkin s . , 1967). Ho существует и иная точка зрения: даже младшие дети, больные тяжелыми заболеваниями, особенно онкологическими, реально переживают серьезность заболевания и возможностьсмерти, выражают страх по этому поводу. Это связано с многочисленными визитами в больницу, болезненными процедурами, ужасом родителей, а также разъяснениями сиблингов, товарищей или даже «неумных» взрослых ( Polcz A ., 1981). Литературные данные прошлых лет ( Binger C . M с соав., 1969) и наши наблюдения показывают, что, несмотря на попытки защитить детей, больных онкологическим заболеванием, от знания о таком возможном исходе своего заболевания, тревога хорошо осведомленных взрослых передается детям в результате изменяющегося эмоционального климата вокруг них. При сравнительном психологическом обследовании проективными методиками детей, страдающих лейкозом и больных другими хроническими заболеваниями, у больных лейкозом выявлена существенная озабоченность по поводу угрозы телесной целостности и полноты функции.У детей больных лейкозомотмечается сильный страх, как в условиях стационара, так и дома ( Spinetta J . J ; Moloney L . J . , 1975).
Часто дети интересуются чисто физиологическими вопросами смерти, проявляют интерес к трупам, похоронам, кладбищам и т.п. Говорить с детьми на эти темы надо так, чтобы они находили в словах поддержку ( Spineta j . j . 1982). Не всегда страх смерти выявляется в обычной беседе, он чаще обнаруживает себя в играх, рисунках; в основе своей - это страх изоляции ( Pol с z а. , 1981). Считается, что в определенный период развития,здоровые дети также страшатся смерти, но у нихпредставления о смертивыражено отличаются от представления больных. Здоровые дети от 3 до 5 лет считают, что смерть - это некое изменение бытия, а не постоянное свойство конечности элементов природы. Ребенок от 5 до 9 лет может вообразить смерть, но не считает ее необратимой. После 9 лет он узнает о природных биологических процессах, но, если он растет без серьезных проблем и испытаний, мысль о смерти относится к далекому будущему. Таким образом, эти исследования приводят к заключению, что серьезно больные дети обсуждают свою приближающуюся или возможную смерть и знают намного больше, чем это можно предположить ( Pol с z А. , 1981).
На наш взгляд, учитывая относительно неблагоприятный прогноз многих заболеванийв детском возрасте, очень важен анализ представления детей о жизни и смерти и их влияния на формирование ВКБ. По деонтологиче ским соображениям прямой беседы на тему смерти с больными не проводились. Мы провели психологическое исследование, целью которого было определение отношение к смерти детей больных острым лейкозом. Все выводы сделаны на основе опосредованных данных, полученных в психологическом эксперименте.
Таблица 6
Показатели расстояний между понятиями у больных и здоровых (объяснения в тексте)
Близость понятий | Здоровые дети | Больные дети | Достоверность
раз-личий Р < |
| Я - мать | 2,05 | 2,25 | Недостоверно |
| Я - отец | 2,39 | 1,83 | 0,01 |
| Я - смерть | 3,73 | 4,07 | Недостоверно |
| Будущее - школа | 3,32 | 2,05 | 0,001 |
| Смерть - жизнь | 3,92 | 4,91 | 0,01 |
| Смерть - здоровье | 4,32 | 3,13 | 0,001 |
| Смерть - школа | 3,76 | 4,68 | 0,05 |
| Здоровье - школа | 3,43 | 2,70 | 0,05 |
Смерть как явление оценивалась резко отрицательно как больными, так и здоровыми детьми, но оценка больных детей более отрицательная (табл.2). В детском восприятии понятие смерти носит достаточно абстрактный характер и не связывается с собственной личностью (табл.6). Однако с возрастом в представлении больных вероятность смерти в будущем увеличивается. У здоровых детей смерть противопоставляется таким психосемантически близким понятиям, как «жизнь» и «здоровье». У больных детей полярность более выражена между смертью и жизнью, у здоровых - между смертью и здоровьем (табл.6). Видимо, у больных детей происходит определенная трансформация в самосознании, допускающая жизненное функционирование без здоровья. С увеличением давности болезни понятия смерти и здоровья у больных сближаются (табл.5). Это сближение происходит за счет субъективной оценки ухудшающегося здоровья. Больные, находящиеся в более тяжелом состоянии, допускают большую вероятность смерти как исхода жизни.
Таким образом, в течение тяжелого заболевания в зависимости от его длительности формируются и изменяются эмоциональное отношение к болезни, представления об ее причинах и прогнозе. В этом процессе существенную роль играют пол, возраст, уровень интеллектуального развития детей. Образуется сложная и динамичная психологическая структура, называемая «внутренней картиной болезни». Особенности заболевания, его исход, наличие многих сопутствующих психотравмирующих факторов формируют у детей, страдающих тяжелыми заболеваниями, как правило, отрицательную ВКБ. Отрицательная ВКБнегативно влияет на поведение и психическое состояние детей, мешает лечебному процессу и еще больше дезадаптирует больных.
Знание ВКБ необходимо для выработки правильной психотерапевтической и деонтологически щадящей тактики работы с детьми и их семьями, что существенно облегчаетдушевные страдания больных детей и их близких.
1.2.Реакции тревоги и страха у больных детей
Тревога. Наиболее распространенное определение, применяемое в психиатрии и психологии, описывает тревогу, как отрицательную эмоцию, направленную в будущее и субъективно воспринимаемую, как ощущение неопределенной угрозы. Проявления тревоги достаточно разнообразны: чувство напряжения, ожидание чего-то неприятного, ужасного, переходящего в ощущение надвигающейся катастрофы в совершенно обыденных и привычных ситуациях с часто выраженной тревожной заторможенностью, оцепенением (Нуллер Ю.Л., 1981).
Состояние тревоги у больных детей проявляется в двигательном беспокойстве возбуждение, любопытстве и подозрительности, непереносимости ожидания, часто в невозможности дождатьсявозвращение матери. У больных отмечаются нетерпеливость, ускоренная речь, многоречивость, консервативность в больничном быту. Во многом облик этих детей напоминает облик маленьких стариков. Патологическая тревога описана в главе 5.
Страхи. Определение страха. Одной из распространенных реакций на болезнь и ситуации с ней связанные являются страхи. Страх это чувство внутренней напряженности, непосредственной опасностидля жизни в ожидании угрожающих событий, действий. Сопровождается разнообразными вегетативными расстройствами. Может быть различно выражен - от неопределенного чувства неуверенности, опасности до ужаса (Блейхер В.М., Круг И.В.,1996). Страх основан на инстинкте самосохранения, имеет защитный характер и сопровождается определенными сомато-вегетативных изменениями такими как учащениечастоты пульса и дыхания, повышениями артериального давления, выделении желудочного сока.В самом общем виде эмоция страха возникает в ответ на действие угрожающего стимула. Существуют две угрозы, имеющие универсальный и одновременно фатальный в своем исходе характер. Это смерть и крах жизненных ценностей, противостоящие таким понятиям, как жизнь, здоровье, самоутверждение, личное и социальное благополучие. Но и помимо крайних выражений страх всегда подразумевает переживание какой-либо реальной или воображаемой опасности.Понимание опасности, ее осознание формируется в процессе жизненного опыта и межличностных отношений, когда некоторые безразличные для ребенка раздражители постепенно приобретают характер угрожающих воздействий. Обычно в этих случаях говорят о появлении травмирующего опыта (испуг, боль, болезнь, конфликты, неудачи, поражения и т. д.) (Захаров А. И.,2007).
В психологии и психиатрии выделяют ситуативный и личностный страхи. В ситуации болезни наблюдаются те и другие страхи. Ситуативный страх возникает в нестандартной, таящей угрозу и опасность обстановке. В ситуации болезни это обычно госпитализация, отрыв от привычной домашней обстановки, и конечно, различные диагностические и лечебныеманипуляции и процедуры, такие как стернальные и люмбальные пункции, забор крови, взятие биопсии, хирургические операции. Дети в данных ситуациях проявляют выраженный страх порой доходящий до ужаса и паники.
Личностный страх является особенностью характера человека, к такимстрахампредрасположеныдети с повышеннойтревожностью, мнительностью. Как правило, личностные страхи проявляются или усиливаются в пугающей новойобстановке больницы и в контактах с медицинскими работниками. Специалисту необходимоучитывать в работе, что страхв ситуации болезни и лечения часто является нормальной и естественной реакцией,такой страх -кратковременен и быстро обратим, и не влияет на поведение ребенка и на его отношения с окружающими и выполняет защитную функцию. Патологический страх проявляетсяв неадекватной для конкретной ситуации форме ужаса или крайне демонстративном, утрированном виде,не контролированном поведении, отрицательно влияет на отношение с окружающими, то естьносит дезадаптивный характер. К признакам болезненного, патологического страха также относятся навязчивое, плохо поддающеесякоррекции, затяжное течение, субъективное мучительное переживание или ожидание страха, то есть страх носит характер фобии.
Для профилактики и терапии страхов необходимо представлять предпосылки и возможные источники страхов у больных детей.
Условно можно разделить причины страхов на биологические и социально- психологические предпосылки, связанные с общими закономерностями развития и источники страха, связанные непосредственно с ситуацией болезни.К предпосылкамстрахов относится детский возраст, состав семьи, возраст родителей, личностные особенности родителей. Источниками страха, связанные с ситуацией болезни являются госпитализация (отрыв от привычной среды обитания), болезненные диагностические и лечебные манипуляции и процедуры (см. раздел1.2.ВКБ) , очень важными являются реакции тревоги и страха родителей на болезнь ребенка (см.главу 3).
Факторы, способствующие возникновению страхов . Одним из главных факторов способствующих появления страхов является возраст. Страхи характерны для детей, даже являются обязательным условием развития и приобретения жизненного опыта. Проявление и интенсивность страха зависит от индивидуальных особенностей психического развития и конкретных социальных условий, в которых происходит формирование личности ребенка. Имеются и половые различияв формировании страхов в детском возрасте.Девочки испытывают не только больше страхов, чем у мальчики, но и их страхи более тесно связаны между собой, то есть в большей степени влияют друг на друга, как в дошкольном, так и в школьном возрасте (Захаров А. И.,2007).
Влияет на появления страхов и состав семьи. В неполных семьях дети часто неуверенны в себе, испытывают беспомощность, чувство незащищенности. В ситуации отсутствия отцаочень важно поведение и установки матери. Как правило, компенсирующее, гиперопекаемое отношение матери в жизни, многократно усиливается в ситуации болезни и еще больше усугубляет инфантильность, несамостоятельность, неуверенность ребенка, что в свою очередь усиливает уже имеющие страхи и стимулирует появления новых страхов.
А.И. Захаров (2007) считает, что возраст родителей также имеет немаловажное значение для возникновения страхов у детей. Как правило, у молодых, эмоционально непосредственных и жизнерадостных родителей дети менее склонны к проявлениям беспокойства и тревоги. У «пожилых» родителей (после 30 и особенно после 35 лет) дети более беспокойны, что отражает преимущественно тревожность матери, поздно вышедшей замуж и долго не имевшей детей. Неудивительно развитие «поздних» детей под знаком чрезмерных забот и беспокойств. Усваивая тревогу родителей, эти дети рано обнаруживают признаки беспокойства, перерастающего затем в инфантильность и неуверенность в себе.Нам приходилось наблюдать, что родители зрелого возраста иногда очень бурно реагировали на болезнь ребенка, проявляя выраженные реакции тревоги и страха....
Самыми существенными на наш взгляд факторами, способствующими развитию страхов, являются личностные особенности родителей.Прежде всего, страхи детей связаны с тревожно-мнительными чертами характера их родителей. Матери, ввиду более тесного биологического и эмоционального контакта с детьми, склонны в большей степени, чем отцы, передавать свои страхи, хотя бы в силу стремления предохранить от повторения своих страхов. Но именно этим привлекается особое внимание к опасности, лежащей в основе того или иного страха. Если учесть тревожность матерей, беззащитность детей и неуверенность в себе, то появление страхов не будет казаться чем-то необычным. В целом матери более «успешно» передают детям беспокойство -тревожность - страхи, а отцы - мнительность, сомнения в пра-вильности своих действий. Вместе это и порождает тревожно-мнительный способ реагирования у детей как базис возникнове-ния страхов, опасений, предчувствий и сомнений. Тревожныеродители обычно не только подкрепляют, но и усиливают тревожность ребенка, культивируя подобный эмоциональный отклик как проявление заботы. Тогда тревожный тип реагирования у детей складывается уже в старшем дошкольном возрасте.
Можно утверждать о более вероятном появления страхов у детей при наличии их у родите-лей, особенно при наличии общих конституциональных особен-ностей, а также, если родители пользуются у детей авторитетом и если между ними существует тесный эмоциональный контакт. Большинство страхов передаются детям неосознанно, но не-которые страхи, точнее опасения, могут сознательно культивироваться родителями в процессе воспитания или внушаться в навязываемой системе ценностных ориентации. (Захаров А. И.,2007).
Родители, напуганные болезнью, испытывают массу страхов, находятся в тревожном состоянии, испытывают чувство беспомощности,страх перед плохим исходом болезни, теряют мужество, эмоционально «заражая» ребенка страхами. Подробно состояние родителей описано в главе 2.
Проявление страхов. Прежде всего, страх проявляется в эмоциональной экспрессии: испуганноеили растерянное выражение лица, блуждающий взгляд, дрожащийили плохо модулированный голос, плач, рыдания. В поведении страх проявляется суетливостью, бегством, метаниями. Страху присущи такие субъективные ощущения как «тяжелая голова», «ватные ноги», «весь мокрый», «сердце бешено колотится» и т.п. Это касается чаще острого ситуативного страха.
Во многих случаях внешне страх не проявляется, о нем можно судить по разным косвенным проявлениям: уклонение от посещения процедурного кабинета, других кабинетов ассоциирующихсяс неприятными или болезненными ситуациями. В больнице дети становятся подозрительными, прислушиваются или подслушивают разговоры взрослых, прежде всего, врача и матери. Мимика у таких детей напряженная, озабоченная, они редко улыбаются, становятся осторожными, сварливыми. Содержание страхов сможет быть самым разнообразным, это, прежде всего, страх процедур, болезни и смерти родителей, уход родителей, боли, страх не вырасти (опосредованный страх смерти). Часто страхи проявляются во сне в виде кошмарных сновидений.
1.3. Личностные реакции на болезнь
В отечественной детской психиатрии для обозначения психологических личностных реакций используется термин «характерологические реакции», предложенного Т. П. Симсон (1935), а патологические формы личностных реакций обозначают как «патохарактерологическиереакции» (Ковалев В.В., 1995). Личностные реакции натяжелую болезнь в целом укладываются в описание этих характерологических и патохарактерологических реакций.
Характерологические и патохарактерологические реакции являются группой своеобразныхличностных реакций, которые не четко клинически очерчены, по-разному обозначаются и занимают пограничное положение между патологией и психологической «нормой». Они больше известны педагогам, чем клиницистам.
Характерологическиереакции этопреходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется преимущественно в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность, не ведет к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций.
Патохарактерологические реакции это психогенные личностные реакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими(в частности, соматовегетативными) расстройствами.
Патохарактерологическая реакция чаще развивается из характерологической. Реже реакция с самого начала является патологической (патохарактерологической), что может иметь место у детей и подростков с психопатическими чертами характера или церебральной резидуально-органической недостаточностью, а также при дисгармонически протекающем переходном возрастном периоде (возрастной криз). Признаками перехода характерологической реакции в патохарак-терологическую являются: выход измененного поведения ребенка или подростка за пределы той микросоциальной среды и той ситуации, в которых эта реакция первоначально возникла, утрата частью проявлений психологически понятного, непосредственно реактивного характера, а также постепенное присоединение невротических компонентов: колебаний настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, соматовегетативных расстройств. Сходные критерии были сформулированы А.Е. Личко (1985) в отношении определения патологического уровня подростковых поведенческих реакций. Патологическая поведенческая реакция от вариантов нормального подросткового поведения отличается следующими признаками:
§ склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе и неадекватными, стимулами;
§ склонностью приобретать свойства патологического стерео-типа, повторяя по разным поводам один и тот же поступок;
§ склонностью превышать определенный «потолок» нарушенийповедения, никогда не преступаемый в норме, дажев асоциальных подростковых группах;
§ склонностью рано или поздно приводить к социальной дезадаптации (Личко А.Е., 1985).
Как и другие формы психогенных реакций, патохарактерологические реакции принципиально обратимы, хотя и могут при неблагоприятных условиях переходить в более стойкие формы расстройств личности.
В развитии патохарактерологических реакцийу больных детей главную роль играет отрицательные ситуативные факторы и отношения с окружающими, изменения воспитательного подхода (воспитательская растерянность), связанные с болезнью. Дополнительными факторами являются особенности характера ребенка или подростка, «органический» фон или резидуально-органическая недостаточность.
Выделяют следующие формы реакций: реакции отказа, реакции оппозиции, реакции имитации, реакции компенсации, реакции гиперкомпенсации. В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделяют: реакции эмансипации, реакции группирования со сверстниками, реакции увлечения, реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением (Личко А. Е., 1983). При тяжелых заболеваниях ярко проявляются не все перечисленные реакции.
Реакция протеста (оппозиции). Реакции протеста (оппозиции) встречаются наиболее часто и включают большую группу разнообразных форм преходящих расстройств поведения, в основе которых лежит комплекс эмоционально насыщенных переживаний, очень значимых (порой сверхценных) для личности: переживания обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением близких и т. п. Реакции протеставсегда имеют определенную избирательность и направленность. Они появляются первоначально в той микросреде, где возникли конфликтные переживания, и направлены против тех лиц, которые, по мнению ребенка, повинны в их возникновении (Ковалев В.В., 1995). Причины возникновения реакций протеставо время болезни разнообразны: госпитализация, связанные с ней и с самой болезньюразличные виды запретов и ограничений. Очень часто они возникают на различныедиагностические и лечебные процедуры, требования родителей, связанныес выполнений медицинских рекомендаций.
Довольно часто эти реакции возникают у больных детей, на истинную или кажущее невнимание, заброшенность со стороны родителей.
В зависимости от характера нарушений поведения различают реакции активного и пассивного протеста.
Реакции активного протеста во время болезни проявляются в форменепослушания, грубости, вызывающего и агрессивного поведения в ответ на требования и рекомендации врачей, выполнение режима клиники. Такие формы реакции наблюдаются только в психотравмирующей ситуации, имеют четкую направленность против родителей и медицинского персонала, как правило, конкретных лиц, которые, по мнению ребенка, являются источниками неприятностей или неприятных переживаний. Эти реакции, как правило, относительно кратковременны и не склонны к фиксации. Часто наблю-даются у детей с чертами эмоциональной возбудимости.
Патохарактерологические реакции активного протеста отличаются значительно большей интенсивностью проявлений, обязательным наличием агрессивного поведения, нередко с оттенком жестокости, выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия), большей длительностью периода измененного аффективного состояния ребенка, склонностью к повторению и фиксации нарушенного поведения, которое приобретает привычный характер. Они могут наблюдаться не только в отно-шении лиц, которые первоначально вызвали обиду или недовольство ребенка, но и против взрослых вообще, и проявляются не только в психотравмирующих, но и в обычныхситуациях. Иллюстрацией такой реакции является следующее наблюдение.
Сергей О.,13 лет, болен хроническим гломерулонефритом. Рос в неполной семье, воспитывался мамой и бабушкой. Мама много работала и не уделяла ребенку внимания, в основном, мальчиком занималась бабушка. В больнице с мамой. В больнице мать с ребенком вела себя неуклюже, старалась вести с ним как с маленьким. Потакала ему, заискивала. Мальчик с самого начала обвинял мать в возникновении болезни, госпитализации. Вначале старался игнорировать ее, затем активно стал сопротивляться ее желаниям и просьбам, обусловленным выполнением режима и лечения.Заявлял ей «ты мне никто, вспомнила, когда мне стало плохо иди на свою работу и не лезь ко мне». Резкие замечания стали сменяться бурными реакциями с угрозами в адрес матери. Постепенно перестал слушаться медицинский персонал, разговаривал с вызовом с врачом. Периодически возникали бурные реакции на медицинские процедуры, однажды укусил медицинскую сестру за руку.
К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от сотрудничества с взрослыми. У больных детей этими взрослыми являютсяврачи и родители.Дети отказываются от выполнения тех или иных требований, предъявляемых к ним взрослыми.Дети и подросткипроявляют недовольство, обиду, замаскированную враждебность по отношению к тому или иному из близких, утрачиваютс родителямипрежний эмоциональный контакт. Появляется ранее несвойственная им необщитель-ность икапризность. Нередко реакции пассивного протеста проявляются избирательнымотказом от речи (элективный мутизм).
Элективный мутизм проявляется в том, что ребенок не пользуется речью и даже активно отказывается от речевого общения с лицами, вызвавшими психотравмирущие переживания (в больнице чаще матерью или доктором), или нередко со всеми окружающими, прежде всего взрослыми, в определенной ситуации (приход в палату человека в белом халате). В то же время с взрослыми впрямую не участвующими в лечебном процессе и другими больными детьми, а также при приходе домой из стационара у них сохраняется речевое общение. Проявление тотального мутизма при работе с тяжелыми соматическими больными мы не встречали. Элективный мутизм встречается чаще у детей дошкольного и младшего школьного воз-раста. Иногда у больных детей реакция пассивного протеста выражается в видеотказа от еды. Для иллюстрации может служить следующее наблюдение.
МаринаС., 8 лет. Перенесла операцию по поводу опухоли мозга, операция прошла успешно. Ребенок находился в больнице по поводу курса химиотерапии. Росла живой, очень общительной девочкой, обидчивой, ранимой. Родители много работали, часто оставляли ребенка с бабушкой и дедушкой. В больнице с бабушкой. Родители много работают и посещают ребенка не чаще одного раза в неделю.
В клинике:девочка пассивна, ведет себя тихо, в основном смотрит мультфильмы по телевидению. Выполняет все необходимые требования и медицинские процедуры. В течение всего пребывания в больнице отказывается от еды. Бабушка тратит несколько часов в день, чтобы немного накормить девочку. Все аргументы и действия со стороны семьи, врача, медицинских сестер для того, чтобы Марина самостоятельно принимала пищу, не имели эффекта. Находясь дома, спокойно ела, если ей занималась мать.
Психотерапевтом проведена беседа с родителями. Ситуация стала меняться в лучшую сторону, только когда мать стала чаще навещать ребенка.
Характер реакций протеста определяется личностными особенностями ребенка и подростка и возрастным периодом. У детейупрямых, аффективно возбудимых, как правило, возникают реакции активного протеста, тогда как у детей робких, неуверенных в себе, инфантильных преобладают реакции пассивного протеста. Особенно велика склонность к реакциям протеста в пубертатном периоде, что объясняетсяприсущим подросткам стремлением к самостоятельности.
Реакция отказа. Реакции отказа относятся к патохарактерологическим реакциям.Реакция отказа связана с переживанием отчаяния, массивными страхами, особенно при новых ситуациях. В больнице такая реакция проявляется в ограничении или в стремлении к полному отказу от контактов, дети пассивны, не выражают не каких желаний и делают все только по просьбе или принуждению. В некоторых случаяхпри таком рисунке поведения дети производят впечатления интеллектуально отстающих. Как правило, эта реакция возникает, когда ребенка на длительное время по какой-то причине помещают в больницу без родителей.
Николай П., 6 лет. Находится в стационаре по поводугемофилии. Мать инвалид, прикована к постели после автомобильной катастрофы. Воспитанием и уходом за ребенком занималась бабушка. Настоящая госпитализация связана с кровоизлиянием в коленный сустав. Мальчик стойко переносил все тяготы своего заболевания, очень привязан к бабушке. За несколько дней до осмотра психотерапевтом бабушка была госпитализирована с подозрением на инфаркт миокарда. Стал замкнутым, грустным, перестал отвечатьна вопросы, держалсяв стороне от детей. Настороженно относилсяк врачам, и медицинскомуперсоналу, пассивно подчиняясь требованиям и распоряжениям.
Во время беседы: на вопросы отвечает односложно, взгляд обращен вниз. Контакт удалось установить только натретьей встрече. Очень скучает по бабушке, дому. После разговора с бабушкой по телефону, стал более доступным, откликался на обращение, начал проявлять интерес кигрушкам и играм детей. Постепенностал общаться с соседями по палате, лечащим врачом и процедурной медицинской сестрой, у них спрашивал о бабушке. Остальных людей в отделении сторонился.
Реакция компенсации. При реакции компенсации дети и подростки свои слабости, неудачи, физические дефекты стремятся восполнить, компенсировать успехами в другом. Эта реакция присуща как детям, так и подросткам. Это ярко проявляется при хронической патологии, когда слабый, с абсолютными ограничениями для занятий физкультурой и спортом ребенок поражает отличной учебой, энциклопедическими знаниями в различных областях, чем завоевывает авторитет и уважение сверстников.
Дима А., 14 лет. Несколько лет лечился по поводу костно-суставного туберкулеза,перенес несколько операций. Ходит с помощью костыля.Занимается математикой, играет в шахматы, решает сложные задачи, увлекается биологией и химией, дома ставит химические опыты. Написал повесть о подростках в стиле боевика, где главный герой покоритель новых планет и звезд. Старается, чтобы его посещали одноклассники, с гордостью демонстрирует им химические опыты,читает отрывки из повести.
Реакция гиперкомпенсации. При реакции гиперкомпенсации дети настойчиво и упорно добиваются успехов именно в той области, где слабы. Например, хромой мальчик усиленно занимается акробатикой и добивается значительных успехов, а страдающий заиканием с увлечением отдается худо-жественному чтению и успешно выступает на любительских концертах. Робость в силу гиперкомпенсации может толкнуть на отчаянные и безрассудные по смелости действия, которые со стороны могут казаться банальными нарушениями поведения, озорством, даже хулиганством. В силу гиперкомпенсации сенситивные мальчики выбирают такие виды спорта, где требуетсягрубаясила - бокс, самбо, каратэ, вольную борьбу, и мучающиеся от застенчивости сенситивные девочки охотно принимают насебяобщественные поручения, требующие трудных для них контактов с малознакомыми сверстниками. (Личко А.Е.,1985).
Выделяют характерологические и патохарактерологические реакции, возникающие преимущественно в подростковом возрасте, к ним относятся реакция эмансипации, реакция группирования со сверстниками, реакции увлечения или «хобби-реакции» (Личко А.Е., 1985). В ситуации болезни у подростков явно проявляется только реакция эмансипации.
Реакции эмансипации характеризуются повышенным стремлением подростков к самостоятельности, независимости от родителей и всех других взрослых. В основе их лежит свойственное подростковому возрасту стремление к самоутверждению, которое в ряде случаев может становиться сверхценным. Реакции эмансипации у больных подростковпроявляются в стремлении игнорировать все медицинские рекомендации по лечению и образу жизни, демонстративное пренебрежение запретам и нормам поведения предписанное специалистами, не щадить себя, пренебрегать правилами осторожного и взвешенного поведения, которым придерживаются больные взрослые и вообще люди старшего поколения. Эти реакции проявляются в вызывающем отказе от приема лекарств, прогулок в плохую погоду в несоответствующей погоде одежде, уходах из дома и больницы по своему разумению, отказу отчитывается перед взрослыми (родителями и лечащему врачами). Иллюстрацией может служить следующий случай из практики.
Женя Р., 15 лет. Рос спокойным и послушным ребенком. Воспитывался матерью, которая рано приучила к самостоятельности. С ней и младшей сестрой был заботлив и внимателен. Учится в 10 классе, успевает хорошо. Имеет много друзей, пишет стихи. Поступил в клинику из Сибири лечиться по поводу острого лейкоза. Узнав о сроках лечения, отказался от лечения, сказал, что надо готовиться в институт, что в родном городе ждет девушка, и собирался уехать. Усилиями врачей и матери удалось уговорить лечиться. Через месяц лечения, поговорив по телефону с друзьями и девушкой, решил уехать. Уговоры ни к чему не привели. Матери и медицинскому персоналу заявил «я взрослый, сам буду решать. Прервав инфузию лекарств, полураздетый пытался уйти из отделения, не помогли уговоры дежурных специалистов (дело было в выходной день).
Для профилактики и помощи ребенку и семье при патохарактерологических реакциях необходимо, прежде всего, целый комплекс мероприятий работа в нескольких направлениях. Это создание определенного щадящего и терапевтического климата в стационаре. Что существенно снижает риск развитияпатохарактерологических реакций. Следующим аспект, как профилактики, так и преодоления психологическая (психотерапевтическая) помощь семье больного ребенка, прежде всего работа с воспитательской растерянностью. И конечно необходимо работа с самим ребенком или подростком, основной целью, которой является осознание ребенком неприемлемости таких стереотипов поведения, помощь в проработки негативных переживаний связанных с болезнью и пребыванием в стационаре.Об этих и других формах психологической помощи и поддержки речь пойдет в последующих главах. В случаях, когда удается провести эту работу с ребенком и семьей, прогноз патохарактерологических реакций благоприятен, так как эти реакции являютсяобратимой формой пограничных состояний (Ковалев В.В, 1995).
