Внематочная беременность – одно из распространенных женских заболеваний. Самая частая ее форма – трубная локализация. Она возникает примерно у одной из ста забеременевших женщин. Эта форма составляет до 98% всех случаев внематочного прикрепления эмбриона. Такое расположение плодного яйца встречается все чаще. Это вызвано следующими факторами:

• рост половой активности, частая смена партнеров, распространение абортов и как следствие – учащение инфекционно-воспалительных болезней матки и придатков;
• более частое использование методов для лечения бесплодия;
• более широкое применение .

Причины и факторы риска

Причины, по которым возникает внематочная, в том числе трубная, беременность, понятны мало. Безусловно, основа заболевания – нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.

Главные анатомические предпосылки формирования этого состояния:

• воспалительный процесс в придатках ();
• операции на трубах;
• внутриматочная контрацепция.

Основная причина развития беременности в трубе – острый или хронический сальпингит, или воспаление маточной трубы. У пациентки, перенесшей острое воспаление придатков, риск получить трубную локализацию возрастает в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. При сальпингите нарушается сократимость и . Одновременно нарушается синтез веществ, обеспечивающих нормальное прохождение плодного яйца в матку. Изменяется и гормональная функция яичников, часто вовлеченных в процесс воспаления, что усиливает нарушение работы фаллопиевых труб.

Применение внутриматочных контрацептивов приводит к прекращению движения ресничек, выстилающих трубы и продвигающих плодное яйцо в матку. При использовании этого метода контрацепции частота эктопической беременности в 20 раз выше, чем у женщин, применяющих другие способы предохранения.

При многих заболеваниях проводятся операции на придатках, существенно повышающие риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина ранее уже была прооперирована по поводу подобной беременности, то риск повторения такой ситуации возрастает до 16%.

Если женщина перенесла два и более искусственных аборта, риск развития у нее внематочного расположения зародыша существенно увеличивается.

Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномалии развития или опухоли матки и придатков, .

Гормональные факторы риска:

• применение препаратов для индукции овуляции в целях лечения бесплодия;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• задержка овуляции;
• трансмиграция яйцеклетки.

Индукторы овуляции, применяемые для лечения бесплодия, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении, изменяют секрецию гормонов и других веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Эктопическая беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.

Повышают вероятность такого состояния и гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократимость маточных труб.

Трансмиграция (перемещение) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там уже сформировавшееся плодное яйцо быстро прикрепляется. Другой вариант: образовавшаяся во время поздней овуляции яйцеклетка оплодотворяется и попадает в матку, но не успевает имплантироваться там. Во время очередной менструации незрелое плодное яйцо «забрасывается» обратно в фаллопиеву трубу.

После имплантации плодного яйца в трубе оно начинает разрушать ее стенку, неприспособленную к формированию эмбриона. Прерывание трубной беременности неизбежно. Оно протекает в одном из двух вариантов:

• трубный аборт;
• разрыв трубы.

Имплантация плодного яйца при эктопической и нормальной беременностью

Течение и признаки трубной беременности

Плодное яйцо в стенке трубы снаружи покрыто ее слизистой оболочкой. По мере роста эта оболочка истончается и разрушается. Одновременно происходят дистрофические изменения в мышечной стенке трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Маточная труба начинает совершать антиперистальтические сокращения, в результате которых плодное яйцо выходит в брюшную полость. Если оно, все же, осталось жизнеспособно, существует вероятность его прикрепления к стенке брюшной полости, и образованию повторной эктопической беременности.

Одновременно с изгнанием плодного яйца в стенке трубы возникает кровотечение. Кровь с антиперистальтическими сокращениями попадает в брюшную полость. Происходит трубный аборт.

Разрыв трубы возникает при разрушении растущим плодным яйцом всех стенок органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

На каком сроке прерывается эктопическую беременность, а также варианты такого прерывания определяются ее расположением. Если плодное яйцо находится около устья трубы, открывающегося в матку, нарушенная трубная беременность возникнет примерно через месяц после оплодотворения по типу разрыва трубы. При локализации зародыша в средней части, его развитие может длиться до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако при разрыве в этом отделе возникает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в ампулярном отделе, то она прерывается через 4-8 недель по типу трубного аборта.

В редких случаях формируется замершая трубная беременность, когда погибшее плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. Прерывание в таком случае не наступает.

Симптомы трубной беременности во многих случаях стертые, нетипичные, разнообразные. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же признаками, что и обычная: отсутствует менструация, изменяются вкусовые ощущения и обоняние, появляется тошнота и рвота, нагрубают молочные железы.

Затем при разрыве трубы у женщины внезапно возникают сильные боли в животе, распространяющиеся в прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются признаками внутреннего кровотечения – бледностью, холодным потом, частым пульсом, снижением давления, головокружением, потерей сознания. Отмечается сильная болезненность при смещении шейки матки в противоположную от поражения сторону. При осмотре выбухает задний свод влагалища. При его пункции получают темную несворачивающуюся кровь. Появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта часто сопровождается слабо выраженными признаками – ноющими болями в животе, нарушением менструального цикла. Важнейшую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.

Диагностика

Главным методом при подозрении на данную патологию является . Оно направлено, прежде всего, на выявление признаков маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить локализацию плодного яйца в трубе. При использовании особых вагинальных датчиков плодное яйцо в матке можно обнаружить уже через 1,5 недели после оплодотворения.

Для подтверждения трубной локализации зародыша обращают внимание на образования в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Разумеется, самым информативным является обнаружение развивающегося плодного яйца вне матки. Однако процент диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.

Дополнительным диагностическим методом является определение уровня хорионического гонадотропина качественным или количественным методами. Абсолютных значений, являющихся критерием , для этого показателя нет. Однако его уровень в большинстве случаев трубной локализации ниже, чем в норме. Важное значение имеет исследование в динамике. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается через каждые два дня, при трубной такого удвоения нет.

Наиболее информативный метод является – лапароскопия. Она позволяет определить развивающуюся трубную беременность или состояние после ее прерывания, оценить объем кровопотери, состояние матки и придатков. Однако лапароскопия должна использоваться лишь после того, как неинвазивные способы не позволили установить диагноз.

Лечение

При прервавшейся трубной беременности проводят оперативное вмешательство. Преимущество имеет лапароскопия. Лапаротомию выполняют при геморрагическом шоке или выраженном .

Во время операции останавливают кровотечение и удаляют трубу. Одновременно восстанавливают кровообращение, борются с кровопотерей. В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган. После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудаленных частей хориона.

В восстановительном периоде назначаются витамины, препараты железа, физиотерапия для профилактики спаек. Необходимо принимать оральные контрацептивы не менее полугода для предохранения от беременности.

Через два месяца после лапароскопии целесообразно провести повторное вмешательство, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы, уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.

Зачатие, беременность, роды – такие же естественные процессы, как дыхание или пищеварение. Организм женщины идеально приспособлен для воспроизведения потомства, доказательство тому – такой факт: каждую минуту в мире рождается более 200 здоровых детей. Однако иногда идеальный процесс может быть нарушен, и здоровье будущей матери оказывается под угрозой, как например, в случае .

Почему возникает внематочная беременность?

Для начала вспомним, как происходит зачатие. Яйцеклетка созревает в яичнике. Примерно раз в месяц из яичника выходит одна созревшая яйцеклетка (реже две-три яйцеклетки). Яйцеклетка выходит в брюшную полость и тут же подхватывается воронкой маточной трубы. Сперматозоид движется навстречу яйцеклетке по маточной трубе, и здесь же, в маточной трубе, происходит оплодотворение, то есть, слияние сперматозоида с яйцеклеткой. Далее оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться (по сути, запускается процесс формирования нового человека) и, одновременно с делением, яйцеклетка двигается по маточной трубе в матку. Матка – это тот самый орган, который идеально приспособлен для вынашивания будущего ребёнка. Путь яйцеклетки по трубе длится примерно неделю. Попав в матку, яйцеклетка внедряется в её слизистую, и таким образом запускается долгий процесс беременности, роста и развития плода.

Однако процесс перемещения яйцеклетки может осложняться трудностями, в результате которых яйцеклетка не доберётся до нужного места, а останется где-то на полпути. Застыв на месте, яйцеклетка, меж тем, продолжает делиться и увеличиваться в размерах. В этом-то и заключается главная проблема.

Яйцеклетка может «застрять» и в яичнике, и в брюшной полости, но в большинстве случаев это происходит в маточной трубе, поэтому самую распространённую форму внематочной беременности называют «трубной беременностью». По статистике внематочная беременность возникает в 2% случаев, а вот из этих 2% — 98% приходится на трубную беременность.

Чем опасна трубная беременность?

Всякая внематочная беременность (трубная, брюшная, яичниковая и др.) является самым непредсказуемым и потому опасным гинекологическим заболеванием. В случае внематочной беременности плод всегда обречён, потому что только матка приспособлена для того, чтобы в течение долгих 9 месяцев снабжать зародыша всем необходимым. В другом месте зародыш не выживет.

Немаловажным является уникальная способность матки растягиваться. Сравните: небеременная матка имеет размер небольшой сливы, а к 36-й неделе беременности становится такой большой, что достигает рёбер. Никакой другой орган на такое не способен, поэтому если по трагической случайности зародыш прикрепился не к матке, то вырастая, он просто разрывает этот самый другой орган. Возникает кровотечение, которое угрожает жизни женщины.

Именно поэтому так важно знать о признаках внематочной беременности (а трубная является самым частым её видом) и в случае малейших подозрений сразу обратиться за помощью специалистов. Современная медицина способна не только спасти жизнь женщины, но и провести нужные операции для того, чтобы женщина смогла забеременеть повторно и родить прекрасного здорового малыша.

Можно ли диагностировать трубную беременность самостоятельно?

Диагностировать трубную беременность, как, впрочем, и другие внематочные беременности, по ощущениям невозможно. Так же, как при обычной беременности происходит , повышение базальной температуры, могут возникнуть тошнота, нагрубание молочных желез. Только на 3-4 неделе могут появиться некоторые признаки:

• Кровянистые мажущие выделения, не похожие на менструальные;
• Боли внизу живота разной интенсивности, справа или слева, тянущие или острые;
• и отдающиеся в прямую кишку;
• Боль во время полового акта.

Как видите, признаки достаточно общие, и женщина может просто не обратить на них внимание, особенно, если она вообще не внимательна к своему состоянию и может даже не догадываться о наступившей беременности.

На сроке от 6 недель трубная беременность приводит к разрыву трубы, что возникает, как правило, внезапно, на фоне общего хорошего самочувствия. Выражается это в острой, резкой, «кинжальной», боли в животе, мгновенной слабости вплоть до , учащённом пульсе и кровянистых выделениях из влагалища. Боли могут повторяться и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Боль отдает в подреберье, ключицу, ногу или задний проход. Если кровотечение незначительное, то трубная беременность может быть опознана не сразу. У женщины происходит небольшое повышение температуры, возникает слабость, тошнота, головокружение. Игнорировать такое состояние нельзя, так как в это время происходит кровотечение в брюшной полости, что может привести к смерти.

В остром состоянии женщину срочно направляют на операцию, первоочередная цель которой - остановить кровотечение и сохранить жизнь пациентке. При экстренных операциях не всегда возможно сохранить маточную трубу, а следовательно, гарантировать возможность последующих беременностей.

Поэтому, милые женщины, не доводите свое состояние до крайностей. Современная медицина способна диагностировать внематочную беременность на ранних сроках и в случае возникновения этой, крайне опасной, патологии провести ряд манипуляций, которые и спасут вас, и не приведут к бесплодию. При любых подозрениях обращайтесь к профессионалам. Не терпите боль и не надейтесь на самолечение.

Диагностика трубной беременности

Не рискуйте своим здоровьем и на 4-7-й день задержки менструации обратитесь к гинекологу. Современная медицина позволяет не только диагностировать беременность на раннем сроке, но и определить, не является ли беременность внематочной.

Способы определения внематочной беременности:

• Анализ крови на гормоны . Самым информативным на сегодняшний день считается β-ХГ-тест - определение уровня хорионического гонадотропина, который существенно отличается при маточной и внематочной беременности;
• УЗИ , при котором определяется наличие в матке плодного яйца, а также присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков;
• Лапароскопия (исследование через небольшой надрез). Этот метод используется тогда, когда внутреннее кровотечение уже произошло, и женщина оказалась на операционном столе. Как правило, лапароскопическое исследование переходит в операцию по ликвидации последствий разрыва маточной трубы.

Направления на анализы вам выдаст ваш гинеколог после первичного обследования. Запомните: трубная беременность, выявленная и ликвидированная на ранних стадиях, не является приговором к дальнейшему бесплодию.

Лечение трубной беременности

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем проще и успешней пройдет лечение.

Наименее травматичный способ лечения трубной беременности – медикаментозный. Однако он возможен на самых ранних стадиях. Проводится только в специализированной клинике под наблюдением врача-специалиста.

В большинстве случаев лечение производится хирургически. Операции бывают разные, и выбирая тактику, врач принимает во внимание множество соображений. Это и желание пациентки забеременеть в будущем, и тяжесть состояния в данный момент, например, степень спаечного процесса в области малого таза, и возможные риски.

В тяжелом состоянии единственным вариантом остается полостная операция и удаление маточной трубы. В более легких – возможны варианты, при которых состояние маточных труб сохраняется пригодным для последующих беременностей.

Повторим еще раз. Милые женщины, не доводите свое состояние до крайностей. Оперативно поставленный диагноз – залог вашего здоровья и даже жизни. При малейших подозрениях относительно своего состояния обращайтесь к специалистам, желательно – в специализированные клиники, в которых работают профессионалы с практическими знаниями в области диагностики и лечения гинекологических заболеваний.

Можно ли предупредить возникновение трубной беременности?

Вернёмся к началу нашей статьи. Как вы помните, трубная беременность возникает из-за того, что оплодотворённая яйцеклетка не добирается до матки, застревает на полпути. Причина - закупорка маточной трубы и/или нарушение её сокращений.

Это происходит из-за:

• Воспалительных процессов в органах малого таза, которые возникают в результате заболеваний или операционных вмешательств;
• Гормональных нарушений;
• Недоразвития маточных труб или злокачественных новообразований матки и придатков.

Поэтому, чтобы снизить вероятность возникновения трубной беременности, необходимо:

• Не допускать воспалений органов мочеполовой системы, а если они возникли, то тщательно их пролечивать.
• Не допускать заражения половыми инфекциями (хламидиоз, трихомониаз и др.). Практиковать защищённый секс, а в случае заражения – пройти лечение вместе с партнёром.
• Предохраняться от нежелательной беременности путём использования надежных современных контрацептивов. Знайте, что при использовании более 5 лет, риск возникновения внематочной беременности увеличивается в 5 раз.
• Избегать абортов, которые являются основным фактором риска. При необходимости выбирать щадящие методы (миниаборт в первые 8 недель беременности), проводить прерывание только в специализированном медицинском учреждении.
• В случае проведения операций на внутренних органах озаботиться сохранением своей детородной функции и наблюдаться у гинеколога.
• Не допускать бесконтрольного применения лекарственных препаратов, особенно гормональных.
• Регулярно проходить обследование у гинеколога, даже в том случае, если сейчас вы не планируете беременность. Особенно обратить внимание на эндометриоз, если таковой будет у вас диагностирован.

Внимание! Употребление любых лекарственных средств и БАДов, а так же применение каких-либо лечебных методик, возможно только с разрешения врача.

Трубная беременность может возникнуть вследствие следующих причин.
спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб;
гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста (длинные, тонкие, извитые трубы);
антиперистальтики труб вследствие нейрогуморальных нарушений;
быстрого развития плодного яйца и повышенной активности трофобласта.

Наблюдаются случаи, когда внематочная беременность возникла на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции, а также после применения средств для стимуляции овуляции, при экстракорпоральном оплодотворении и пересадке эмбриона. В связи с наличием нескольких факторов риска вероятность внематочной беременности увеличивается.

Патогенез:

Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс).
Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, не ограничивает внедрение трофобласта в стенку трубы, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).

Несмотря на то что в матке нет плодного яйца, слизистая преобразуется в децидуальную оболочку. Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже - в истмическом отделе и совсем редко - в интерстициальном.

Осложнения:

В связи с неполноценностью плодовместилища довольно быстро происходит прерывание беременности по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. В ампулярном отделе чаще бывает прерывание по типу трубного аборта.

В этом отделе плодное яйцо меньше внедряется в стенку трубы и больше выступает в просвет довольно широкой ампулярной части, постепенно растягивая слизистую.
Внутренняя капсула обычно разрывается, плодное яйцо отслаивается и попадает в просвет трубы, антиперистальтические сокращения мышечного слоя трубы изгоняют плодное яйцо из просвета ее в брюшную полость.

Процесс прерывания беременности сопровождается болями и кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость. Для истмигеского и интерстициального отделов более характерно прерывание по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания всех слоев трубы трофобластом, при этом повреждаются сосуды, и происходит кровотечение.

В истмическом отделе разрыв трубы происходит обычно через 4-6 недель, а в интерстициальном (с более выраженной мышечной оболочкой) несколько позже - через 10-12 недель. Разрыв сопровождается болями, возникает сильное кровотечение, так как в этих отделах, особенно внутриматочном, очень хорошее кровоснабжение.
Вследствие большой кровопотери развивается геморрагический шок.

Симптомы и диагностика:

Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин).

Сомнительные и вероятные симптомы, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.

При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных симптомов может быть кровомазанье. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Наружное кровомазанье связано с отслоением децидуальной оболочки матки.

Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено.

При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.

Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.

Дифференциальный диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом.

Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия.

Неотложная помощь:

Вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации - вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота.

Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.

Лечение:

Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем. В последние годы за счет совершенствования эндоскопических методов возможна ранняя диагностика и органосохраняющие операции.

Особенности диагностики, оперативных вмешательств, а также особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ухода изучаются в курсе гинекологии.

Иногда оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не может проникнуть в матку и начинает развиваться вне предназначенного для этого пространства: в яичниках, брюшной полости, рудиментарном маточном роге или фаллопиевой трубе. Последний вариант по частоте встречаемости настолько превосходит все прочие (пропорция примерно 97-99% к 1-3%), что термин «внематочная» беременность устойчиво ассоциируется с «трубной» и обычно употребляется именно в этом значении.

Основными причинами являются недостаточная проходимость труб или нарушения ее перистальтики. В свою очередь, к этому могут привести:

• воспалительные процессы во внутренних репродуктивных органах, в т.ч. вследствие неудачного аборта, хронической урогенитальной инфекции и пр.;
• врожденная аномалия (недоразвитие, извитая форма) фаллопиевых труб;
• эндокринная патология;
• онкопатология.

В некоторых источниках указывается, что к провоцирующим факторам следует отнести также внутриматочную контрацепцию и генетические аномалии самого эмбриона.

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.

(1 специалист)

2. Симптомы внематочной беременности

На самых ранних стадиях субъективные ощущения могут быть неотличимы от таковых при нормальной беременности : отсутствие менструации, огрубление и увеличение грудных желез, избирательное изменение вкуса или обоняния, иногда характерная тошнота и/или позывы на рвоту. Однако, существенное отличие составляют наличие кровянистых выделений и тупая («ноющая», «тянущая») боль в нижней части живота . С подобными симптомами следует безотлагательно обратиться к гинекологу, – не позднее, чем через неделю после задержки.

Внематочная трубная беременность создает непосредственную угрозу здоровью и жизни женщины . Фаллопиева труба тонка (до 15 мм), ее стенки не обладают необходимой эластичностью и при механическом напряжении перфорируются. В случае внутритрубного развития эмбриона это обычно происходит на сроке от 4 до 6 недель. Альтернативным сценарием является спонтанный трубный аборт содержимого плодного яйца в брюшную полость.

Симптомами, требующими экстренной госпитализации, являются:

• острая, кинжальная боль внизу живота;
• резкая слабость и головокружение (вплоть до обморока);
• бледность кожных покровов;
• профузный пот.

Даже если боль через какое-то время немного стихает, ситуация остается жизнеугрожающей: при повреждении сосудов продолжается кровоизлияние в брюшную полость.

3. Диагностика

Клиническая картина трубного аборта или, тем более, разрыва трубы достаточно выражена и диагностических сложностей для врача не составляет. Что касается собственно трубной беременности, то ранняя диагностика, кроме осмотра, изучения анамнеза и жалоб, может включать:

• УЗИ органов малого таза, причем трансвагинальное исследование в данном случае значительно информативней, чем трансабдоминальное;
• анализ крови на содержание специфического гормона – хориогонического гонадотропина человека (ХГЧ);
• диагностическая лапароскопия.

4. Лечение трубной беременности

При подтверждении диагноза внематочной беременности показана немедленная операция . В настоящее время при прочих равных условиях предпочтение отдается щадящим, минимально травматичным и, по возможности, органосохраняющим лапароскопическим методикам. Процент лапароскопии в общем объеме операций при данной патологии достигает 90%, причем метод постоянно совершенствуется (в частности, т.н. однопортовая операция требует лишь одного минимального входного разреза). Следует учитывать, однако, что развитие ситуации далеко не всегда является стандартным и прогнозируемым. В некоторых случаях удается сохранить трубу, в иных – нет. Кроме того, внематочная беременность является настолько серьезной патологией, что хирургическое устранение ее последствий само по себе может повысить вероятность рецидива. Приблизительное статистическое распределение вероятностей: 20% – повторная трубная беременность (если сохранена труба и все необходимые функции) и еще около 30% – бесплодие.

Тем не менее, после успешно прооперированной внематочной беременности процент выношенной нормальной беременности составляет около 50%.

Как было указано выше, чаще всего (98-99%) встречается трубная беременность. Принято различать следующие клинические формы трубной беременности:

Развивающаяся (или прогрессирующая) внематочная беременность.

Прерывающаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

а) прерывающаяся по типу разрыва внутреннего плодовместилища;

б) прерывающаяся по типу наружного разрыва плодовместилища.

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется чрезвычайно редко. Практически она протекает бессимптомно или симптом ее слабо выражен и мало отличается от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. Однако имеются признаки, более характерные для внематочной беременности, чем для маточной. При внематочной беременности, как правило, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (однако нельзя забывать, что аналогично может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности).

Только динамическое наблюдение, позволяющее выявить отставание роста тела матки от предполагаемого срока беременности и увеличение опухолевидного образования придатков матки, помогает установить правильный диагноз. Большую помощь в диагностике внематочной беременности может оказать ультразвуковое исследование (при положительном анализе на ХГ, наличия признаков беременности – отсутствие плодного яйца в матке). При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность необходима немедленная госпитализация больной в стационар, где может быть обеспечено срочное хирургическое лечение и тщательное наблюдение и обследование больной.

Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет значительные диагностические трудности. Клиническая картина при трубном аборте обычно развивается более медленно и зависит главным образом от интенсивности кровотечения. Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу разрыва внутреннего плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из влагалища. К сожалению, эти симптомы могут возникать у больных с другими гинекологическими заболеваниями.

Боль появляется вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полости и скапливаться в дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются очень долго. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным, с коричневым оттенком, а иногда имеет дегтеобразный вид. Нередко в выделениях можно обнаружить крошкообразные включения-продукты распада децидуальной оболочки. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания слизистой полости матки.

Говоря о задержке менструации необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу разрыва внутреннего плодовместилища удается пропальпировать: болезненность при смещении шейки матки, увеличенную соответственно предполагаемому сроку беременности матку, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы, больших или меньших размеров, с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в заднем дугласовом пространстве, задний свод сглажен или выпячен, резко болезненный при пальпации.

При трубном аборте большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод. Если при пункции поступает темная несворачивающаяся кровь – диагноз прерывания внематочной беременности по типу разрыва внутреннего плодовместилища следует считать установленным. Во избежание ошибок полученную кровь необходимо вылить на марлю, если кровь получена из брюшной полости, то на марле будут видны мелкие, темные сгустки. Еще более точные результаты дает исследование крови под микроскопом – отсутствие монетных столбиков и наличие разрушенных полулунных или звездчатых эритроцитов говорит о том, что кровь получена из брюшной полости.

В тех случаях, когда имеется подозрение на старую внематочную беременность, необходимо при пункции брюшной полости через задний свод ввести в брюшную полость 10-20 мм физиологического раствора, а затем обратным движением поршня отсосать пунктат. Если полученный пунктат ярко окрашен кровью, то это подтверждает предполагаемый диагноз.

Для установки диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности – остатки или части плодного яйца, элементы хориона. В настоящее время широко применяется лапароскопия. Данный метод позволяет не только точно диагностировать внематочную беременность, но и произвести сразу же оперативное лечение.

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы) достаточна типична. Все симптомы возникают чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру – в виде темной кровянистой мазни, среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения появляется острая сильная боль живота. Вслед за этим развивается быстро общая слабость, иногда кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, на губах появляется цианоз, кожа покрывается холодным потом. Обращает на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной бывает характерным для внематочной беременности. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления. Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и перитонеального шока.

Говоря о болевом симптоме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании шейка матки несколько цианотична, наружный зев закрыт, тракции за шейку матки резко болезненны, матка увеличена (может соответствовать предполагаемому сроку беременности), размягчена, резко болезненна. Иногда создается впечатление, что матка как бы «плавает» в жидкости – симптом «плавающей матки» (признак Соловьева - Окинчица).

Данный симптом определяется тогда, когда в брюшной полости имеется много крови. Придатки с одной стороны увеличены, прощупывается «тестоватость» без четких контуров, резко болезненны при пальпации. Задний свод влагалища сглажен или даже выпячен, резко болезненный при пальпации. Этот симптом получил название «крик Дугласа».

Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.