Каждая женщина желает познать радость материнства. Это естественный порыв, связанный с самой сутью человеческой природы. Однако многие оказываются, не готовы к тому, что придется регулярно посещать врача и терпеть некоторые не особенно приятные манипуляции. Но для того чтобы беременность проходила гладко и спокойно, лучше следовать указаниям специалистов, чем полагаться на удачу.
Подготовка к обследованию
Перед тем как прийти в женскую консультацию, чтобы стать на учет по беременности или просто на плановый осмотр, представительнице прекрасного пола необходимо привести себя в порядок. Никаких особых усилий не требуется, но все-таки рекомендуется принять душ. Ни в коем случае не стоит спринцеваться или что-то в таком роде, ведь так общая картина заболевания (если оно есть), будет смазана и врач ничего не обнаружит. Не будет лишним и свежее чистое белье и гигиеническая прокладка (при необходимости).
Общий и специальный анамнез
Как и у любого другого врача, у акушера-гинеколога есть стандартна форма для ознакомления с историей пациентки. В нее входят паспортные данные, жалобы, записи о месте проживания и работы, указывается наличие наследственных заболеваний и перенесенных инфекций.
Специальный анамнез ориентирован на то, чтобы врач понял суть проблемы, с которой обратилась женщина. Он включает в себя вопросы о менструациях, половой жизни, беременностях и абортах. Кроме того, необходимы краткие данные о супруге или партнере пациентки, а так же его и ее детородной функции.
Затем начинают обследование по текущей беременности. Устанавливают срок гестации, определяют размеры таза и положение ребенка в матке.
Определение срока гестации
Существует несколько способов рассчитать гестационный возраст и дату наступления родов. Первый из них - календарный. Он самый простой. Нужно вспомнить число первого дня последних месячных и приплюсовать к нему 280 +/- 7 дней или 10 лунных месяцев. Так можно узнать приблизительный день счастливого события. Если женщине удается вспомнить дату зачатия, то нужно снова прибавить все те же 40 недель и получить ответ на волнующий вопрос.
Еще один способ основан на ультразвуковом исследовании. Врач-диагност по косвенным признакам может определить гестационный возраст плода и высказать примерную дату родов. При акушерском исследовании по высоте расположения дна матки также вычисляется срок беременности. С 12 по 38 неделю высота матки в сантиметрах соответствует неделе беременности. Можно также ориентироваться на первое шевеление плода. У первородящих оно чувствуется с восемнадцатой недели, а у повторнородящих - с шестнадцатой.
Размеры большого таза
Для врача знание о размерах таза женщины имеет значение, причем данные важны как во время развития плода, так и в процессе родов. К размерам относятся наружная конъюгата и три дистанции, соответствующие выступающим частям тазовых и бедренных костей.
1. Distantia spinarum - это промежуток между наиболее возвышенными точками остей подвздошных костей. Она равна примерно двадцати шести сантиметрам.
2. Distantia cristarum - пространство между гребнями и составляет оно приблизительно двадцать восемь сантиметров.
3. Distantia trochanterica - расстояние, которое находится между большими вертелами, расположенные на бедренных костях, составляет 31-32 сантиметра соответственно.
Наружная конъюгата имеет несколько иной размер. Если три предыдущих были расположены во то этот находится в сагиттальной. Наружная конъюгата - это расстояние между выступающим отростком пятого поясничного позвонка и верхней остью Для ее измерения необходимы некоторые приготовления. Определение наружной конъюгаты начинается с того, что пациентку кладут на бок. Ногу, которая лежит на кушетке, женщина приводит к животу, а вышележащую - вытягивает. Бранши тазомера разводят и устанавливают над лобковым сочленением и надкрестцовой ямкой так, чтобы они находились практически параллельно. Это - наружная конъюгата. Измерение зависит от конституции женщины и толщины ее костей. Чем они толще, тем больше погрешность в вычислении. Размер наружной конъюгаты - около двадцати сантиметров. Ее вычисление необходимо, чтобы определить В среднем разница между ними соответствует 9 сантиметров. Например, если наружная конъюгата равна двадцати сантиметрам, то истинная будет 11 см.
Размеры малого таза
Существует такое понятие, как суженый таз. Он может быть сужен клинически или анатомически. Для того чтобы выяснить анатомические параметры костного кольца, производят замеры малого таза.
Диагональная конъюгата - это длинна от нижнего края до самой выступающей части крестца. Она равняется 13 сантиметрам. Ее можно определить только при Вычисление истинной конъюгаты из наружной и диагональной состоит в том, что от наружной отнимают 9 см, а от диагональной - 2 см. Как правило, истинная конъюгата равна не менее 11 сантиметров. Именно для того, чтобы вычислить этот параметр, и нужна наружная конъюгата. Норма ее может изменяться, в зависимости от толщины костей женщины, поэтому врачи перестраховываются и проводят внутреннее исследование. На диагональную конъюгату толщина костей не влияет.
Прямой размер выхода из таза определяется как промежуток между нижним гребнем лобкового сочления и кончиком копчика. Измерение проводится тазомером, и равно 11 см.
Поперечный размер выхода таза - промежуток между седалищными буграми. Можно проводить как тазомером, так и сантиметровой лентой. В норме он равен девять сантиметров, но если прибавить толщину мягких тканей, то получаем 11 см.
Боковые размеры таза необходимы, чтобы определить симметричность расположения костей. Они должны быть не менее 14 см, иначе роды будут затруднительны или невозможны.
Ромб Михаэлиса
Наружная конъюгата имеет определенное отношение и к ромбу Михаэлиса, так как он тоже показывает размеры таза. Это площадка, образованная задней поверхностью крестца. Границы ее:
- пятого поясничного позвонка;
- парные задневерхние ости подвздошных костей;
- верхушка крестца.
Размер в норме составляет 11 на 11 сантиметров. Наружная конъюгата имеет общую с ромбом верхнюю точку.
Мануальные приемы в акушерстве
После двадцатой недели акушер-гинеколог может на ощупь определить голову, спинку и конечности ребенка в утробе матери. Для этого используются приемы наружного акушерского исследования.
Первый прием: врач определяет высоту дна матки и часть тела плода, которая к ней прилежит. Для этого врач кладет ладони на верх живота и ощупывает его.
Второй прием определяет позицию и вид ребенка. Для этого акушер медленно опускает руки с верхушки живота, разводя их в стороны. Надавливая на боковые поверхности матки, пальцами и ладонью врач чувствует спинку или мелкие части тела плода, определяя, таким образом, членорасположение ребенка.
Третий прием необходим для определения подлежащей части, то есть той части туловища, которая расположена над лонным сочленением. Им же можно определить подвижность головки.
Четвертый прием дополняет третий. Он позволяет не только выявить подлежащую часть, но и понять, как она расположена по отношению к входу в малый таз. Для этого врач становится спиной к пациентке и располагает руки таким образом, что пальцы сходятся над лобковым симфизом.
Вид и в матке
Позиция - это положения спинки ребенка к стороне матки. Различают первую позицию, когда спинка находится с левой стороны, и вторую - когда ребенок повернут спиной вправо. Первая позиция встречается чаще, чем вторая.
Вид позиции - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Соответственно, если ребенок прислонился к передней стенке матки, говорят о передней позиции, и наоборот.
При наружном акушерском исследовании приемы Леопольда-Левицкого дают врачу возможность определить расположения плода и предсказать течение родов.
Внутреннее исследование
Внутреннее акушерское исследование можно проводить двумя или четырьмя пальцами либо всей рукой. На ощупь врач может определить степень раскрытия шейки матки, выявить предлежащую часть, целостность плодного пузыря, состояние родовых путей. Кроме того, этим способом фиксируется динамика продвижения ребенка по родовому каналу.
Однако это достаточно серьезное вмешательство, и совершать процедуру необходимо строго по регламенту: при поступлении в стационар, а затем не чаще чем раз в два часа. Чем реже, тем лучше.
Исследование начинают с осмотра наружных половых органов и промежности. Затем вводят пальцы во влагалище и определяют его длину, ширину, эластичность стенки, наличие рубцов, спаек или стриктур, которые могут помешать нормальному течению родов. После этого продвигаются к шейке матки. Ее исследуют на зрелость, форму, величину и консистенцию, укорочение и размягчение. Если поступает женщина в родах, то раскрытие шейки меряют в проходимости пальцев. Кроме того, врач пытается нащупать предлежащую часть и определить положение головки, чтобы подготовится к возможным осложнениям.
Определение положения головки ребенка
Существует три степени разгибания головки при прохождении ее через родовые пути.
Первая степень (переднеголовное вставление) означает, что головка будет проходить через таз своим прямым размером. Он равен 12 см. Это значит, что шейка матки и влагалище должны растянуться на данную величину.
Вторая степень (лобное вставление) соответствует большому косому размеру (13-13,5 см). Это будет самая крупная часть, которая должна пройти через родовые пути.
Третья степень (лицевое вставление) говорит акушеру о том, что ребенок движется через малый таз личиком вперед, и значит, самый большой размер головки будет соответствовать 9,5 см.
Таз – это комплекс костей, который соединяет нижние конечности с позвоночником. Эта часть скелета образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, которые соединяются между собой с помощью хрящей и связок. Парная тазовая кость образовалась вследствие сращения подвздошной, лобковой и седалищной кости у молодых людей в 16–18 лет. Женский таз в отличие от мужского более широкий, но не такой глубокий.
Оптимальные размеры таза при беременности – это одно из наиболее важных условий правильного течения родового акта. Любое отклонение в его строении, деформация грозит осложнениями во время родов. Вопрос того, как измерить таз для родов, и что делать при отклонениях, интересует будущих мам.
Цель процедуры
Полость малого таза – это анатомическое пространство, ограниченное тазовыми костями. Врач измеряет его вход и выход, а также расстояние между костями, чтобы прогнозировать течение родов.
Костный таз является прочной и почти нерастяжимой основной родового канала, а сами роды подчиняются сложным законам биомеханики. Плод в определённой позиции входит в родовые пути, медленно поворачивается и покидает утробу матери. Но иногда размеры таза и ребёнка не соответствуют, тогда процесс затягивается, а в некоторых случаях не заканчивается самостоятельно. А поэтому необходимо знать параметры таза для естественных родов, ведь часто родовой травматизм и смерть детей или матерей связан с узким тазом.
Основная задача врача, во время проведения замеров таза у будущей мамы – выявить, младенца каких размеров она в состоянии родить, чтобы ни плод, ни роженица не пострадали. После процедуры доктор предсказывает ход предстоящего родового процесса, определяет потенциальные проблемы и пути их решения. К примеру, женщинам с узким тазом, которые не могут самостоятельно родить предлагают кесарево сечение.
Все замеры проводят в 4 плоскостях. Во время измерения входа в таз важно определить прямой, косой и поперечный размер. В других плоскостях выявляют только 2 основных параметра.
Таким образом, процедура позволяет определить нормальные размеры таза для естественных родов, а также вовремя выявить отклонения, и разработать дальнейшую тактику действий.
Определение размеров таза
Во время процедуры акушеры определяют габариты малого таза, который и является тем самым костным родовым каналом, по нему продвигается ребёнок во время родов. Внутреннее его измерение технически сложное и не безопасное (с помощью рентгена). Снаружи его покрывают тазовые и бедренные кости, мышцы и кожа. Поэтому врач выявляет наружные размеры с помощью тазометра, а потом на основе полученных результатов с помощью специальных формул вычисляет объём тазового кольца.
Во время обследования таз осматривают, ощупывают и измеряют. Особое внимание уделяют крестцовом ромбу (ромб Михаэлиса), который позволяет определить строение таза. Крестцовый ромб – это углубление в пояснично-крестцовом отделе, ограниченное со всех сторон мышцами спины и ягодиц. Это образование выглядит как правильный ромб, если фигура не правильная, то это указывает на патологические процессы (например, искривление малого таза или позвоночного столба). Нормальные его размеры по вертикали и горизонтали составляют 11 см. Возможно отклонение в сторону увеличения или уменьшения на 1 см, но не более. В противном случае естественные роды оказываются под угрозой.
Измерение таза беременной тазометром проводит врач. Тазометр – это измерительный прибор, который внешне напоминает циркуль. Он имеет шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. При проведении замеров женщина принимает горизонтальное положение и обнажает живот. Во время процедуры определяют 4 важных параметра:
1. Дистанция спинарум – это расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. Нормальный показатель – 26 см.
2. Дистанция кристарум – промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей. В норме от 28 до 29 см.
3. Дистанция трехантерика – линия между вертелами бедренных костей равняется 31–32 см.
4. Конъюгата экстерна (прямой размер таза) – это линия между верхней частью лобка и пояснично-крестцового ромба. Нормальный размер – около 21 см. По размеру конъюгаты экстерна можно вывить истинную конъюгату (прямой размер плоскости входа в малый таз), который в нормальном состоянии равен 11 см. Это самый маленькая окружность в малом тазу, через которую проходит голова ребёнка во время родов. Если этот параметр меньше 11 см, то риск осложнённых родов повышается.
Очень важна разница между дистанцией спинарум, кристарум и трехантерика, в норме она равна 3 см. Если это значение меньше, то это свидетельствует о сужении таза.
Алгоритм определения размеров таза достаточно сложный, а поэтому данная задача ложиться на плечи квалифицированного врача.
Таблица размеров таза для естественных родов :
Широкий таз
Иногда параметры таза превышают нормальные значения, тогда речь идёт о широком тазе. Это не патология, широкий таз характерен для крупных женщин. В таком случае габариты таза больше на 2–3 см за нормальный. Родовой процесс протекает естественно, иногда возможны стремительные роды . Ребёнок быстрее проходит по родовым путям вследствие чего повышается риск разрывов.
Узкий таз
Акушеры различают 2 понятия – узкий клинический и анатомический таз.
При анатомически узком тазе все или один параметр меньше на 2 см. Однако, анатомическое сужение не так опасно, как кажется, это касается тех случаев, когда плод маленький и его голова спокойно проходит через тазовое кольцо матери.
При клинически узком тазе все размеры могут быть нормальными, но если плод крупный, то появляется несоответствие между размером его головки и тазовым кольцом матери. В таком случае естественные роды грозят опасными последствиями для ребёнка и матери, а поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.
Факторы, которые влияют на развитие узкого таза:
Рахит
Неправильное питание ребёнка
ДЦП
Детский спинномозговой паралич
Врождённые патологии таза
Переломы таза или онкологические образования на нём
Деформация позвоночного столба (например, сколиоз, кифоз)
Воспаление или вывих тазобедренного сустава
Быстрый рост в пубертатный период.
Гинекологи выделяют разные формы сужения малого таза:
Поперечносуженный;
плоский;
общеравномерносуженный;
кососуженный;
плоскорахитический;
посттравматический.
К наиболее распространённым формам относят плоскую или поперечную форму сужения, а к наиболее редким – кососуженную, плоскорахитическую, посттравматическую.
Узкий таз и другие патологии костно-мышечного аппарата возникают при недостаточном поступлении полезных веществ (витаминов и минералов) к эмбриону во время беременности. Такие патологии возникают в конце первого триместра.
Последствия и профилактика узкого таза
Анатомически узкий таз – это опасная патология для женщины, которая желает родить самостоятельно. Из-за узкого или смещённого таза ребёнок не может пройти обычный путь во время родов. Так как риск травматизма или даже смерти плода высокий, врачи назначают кесарево сечение на 37 неделе роженицам с данной патологией.
При 1 степени сужения женщина может родить самостоятельно, если плод не очень крупный. Возможные осложнения:
Преждевременное отхождение околоплодной жидкости;
слабая родовая деятельность;
преждевременное отделение плаценты от стенки матки;
разрыв связок тазобедренного сустава;
нарушение целостности стенок матки;
маточное кровотечение;
кислородное голодание плода;
травмирование ребёнка.
При клинически узком тазе размеры плода и тазового кольца мамы не соответствуют. Крупный ребёнок не может пройти по родовым путям, это грозит отёком половых органов роженицы и опухолью на голове плода. В таком случае назначается кесарево сечение, как и при сужении 3 степени.
Предотвратить сужение и деформацию таза возможно ещё в период внутриутробного развития. Для этого нужно правильно питаться, регулярно выполнять физические упражнения, вовремя лечить инфекционные и гормональные болезни. Важно правильно организовать режим труда и отдыха. Только так можно предотвратить анатомическое сужение и избавить женщину от проблем при беременности и родах.
Дополнительные исследования
Чтобы получить дополнительную информацию о габаритах таза, соответствии его размеров головке ребёнка, деформации костей назначают рентгенопельвиометрию. Такое исследование разрешено проводить в конце беременности, когда плод уже полностью сформирован.
Ультразвуковое исследование проводят, чтобы определить габариты таза, размер головы эмбриона, его расположение.
Чтобы выявить толщину костей таза, врач измеряет лучезапястный сустав будущей мамы с помощью сантиметровой ленты. Полученное значение называют индекс Соловьёва, в норме он равен 14 см. Если этот параметр превышает норму, то кости толстые и тазовое кольцо уже, чем предполагалось, а если меньше – тазовая полость шире.
Таким образом, проведение замеров таза у беременной – это важнейшая процедура, которая позволяет предугадать течение родов и предотвратить травмирование или гибель ребёнка и матери.
Оглавление темы "Объективное обследование беременной.":1. Объективное обследование беременной. Рост беременной. Телосложение беременной. Осмотр кожных покровов. Осмотр молочных желез. Осмотр живота.
2. Исследование внутренних органов беременной.
3. Измерение живота беременной. Нормальные размеры живота беременной. Окружность живота.
4. Исследование таза беременной. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса).
5. Измерение размеров таза. Поперечные размеры таза. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica.
6. Прямой размер таза. Conjugatа externa. Наружная конъюгата. Размеры наружной конъюгаты в норме.
7. Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме.
8. Измерение размеров выхода таза. Измерение прямого размера выхода таза. Измерение поперечного размера выхода таза.
9. Форма лобкового угла. Измерение формы лобкового угла. Измерение косых размеров таза.
10. Толщина костей таза. Индекс Соловьева. Вычисление истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева.
Измерение размеров таза. Поперечные размеры таза. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica.
Обычно измеряют четыре размера таза : три поперечных и один прямой.
Рис.4.11a. Измерение поперечных размеров таза. Distantia spinarum.1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 4.11, а).
Рис.4.11б. Измерение поперечных размеров таза. Distantia cristarum.
Для облечения изучения измерения размеров таза рекомендуем
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4.11, б)
Рис.4.11в. Измерение поперечных размеров таза. Distantia trochanterica.3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис.4 11, в)
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами . Например, в норме разница между ними равна 3 см ; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Емкость таза принято оценивать на основании анализа цифровых показателей, получаемых при инструментальном измерении. Для измерения таза употребляется специальный инструмент - тазомер (рис. 12).
Рис. 12. Виды тазомеров.
а - с неперекрещивающимися ветвями (обычная модель); б - с перекрещивающимися ветвями.
Рис. 13. Измерение поперечных размеров таза.
Рис. 14. Измерение наружной конъюгаты.
Циркулем измеряют расстояние между определенными точками тела - выступами костей. При инструментальном измерении таза необходимо учитывать развитие подкожно-жирового слоя. Измерение таза производят в положении женщины лежа, но оно может быть произведено и в положении стоя.
Циркулем измеряют три поперечных размера:
1) расстояние между передневерхними остями (distantia spinarum), равное 25-26 см;
2) расстояние между гребешками подвздошных костей (distantia cristarum), равное 28-29 см;
3) расстояние между вертлугами бедренных костей (distantia trochanterica), равное 30-31 см.
При измерении расстояния между остями концы циркуля ставят на самые наружные точки передневерхних остей, в месте прикрепления сухожилия m. sartorius; при измерении расстояния между гребешками - на самые отдаленные точки по наружному краю ossis ilei и при измерении расстояния между вертлугами - на наиболее отдаленные друг от друга точки на наружной поверхности вертлугов (рис. 13).
При измерении наружного прямого размера таза (conjugata externa) женщина находится в положении на боку; при этом одна нога (нижняя) должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая нога (верхняя) вытянута. Одну ножку циркуля ставят на переднюю поверхность симфиза близ его верхнего края, а другую - в углубление (на связку) между последним поясничным и I крестцовым позвонком (верхний угол ) (рис. 14). Наружный прямой размер, или наружная конъюгата, равен 20-21 см. Измерение наружной конъюгаты позволяет косвенно судить о размере истинной конъюгаты (conjugate vera). Для определения размера истинной конъюгаты рекомендуется вычесть из цифры наружного прямого размера 9,5-10 см. Однако такое определение conjugata vera неточно и является лишь ориентировочным. Внутренний прямой размер (conjugata vera) равен 11 см.
Еще один наружный размер, так называемая боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны), позволяет составить известное представление о внутренних размерах таза. При нормальных размерах таза величина ее колеблется между 14,5 и 15 см; при плоских тазах она равняется 13,5-13 см и меньше. В тех случаях, когда размер боковой конъюгаты на одной из сторон больше или меньше, чем на другой, можно предполагать существование асимметрии таза - косое сужение последнего.
Для ориентировочного определения поперечного размера входа в малый таз можно разделить расстояние между гребешками (29 см) пополам или вычесть из него 14-15 см.
В тех случаях, когда имеются отклонения от нормальных размеров таза, не говоря уже о наличии явных деформаций со стороны костного скелета, требуется производить тщательное обследование и измерение таза с помощью влагалищного исследования, о чем речь будет дальше. В необходимых случаях производится также измерение выхода таза. При этом обследуемая находится в горизонтальном положении, ноги ее согнуты в тазобедренных и коленных суставах, подтянуты к животу и отведены в стороны.
