Недоношенным называют ребенка, родившегося до окончания полных 37 нед (260 дней) беременности. В зависимости от массы тела при рождении всех детей делят на детей с низкой (менее 2500 г), с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г).
Для оценки физического развития недоношенного новорожденного используют оценочные таблицы сигмального (табл. 7) и перцентильного типа (рис.2). В настоящее время отдается предпочтение перцентильным таблицам.
При построении этих таблиц по вертикали откладываются показатели массы тела, длины, окружности головы, груди ребенка, по горизонтали – его гестационный возраст. Если точка пересечения этих линий располагается между кривыми Р 25 – Р 50 – Р 75, то показатель соответствует средней норме для данного гестационного возраста, если от Р 10 до Р 25 и от Р 75 и Р 90, то показатель ниже и выше средней нормы. Величины ниже Р 10 и выше Р 90 рассматриваются как низкие и высокие.
Таблица 7
Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста (м±σ) (Дементьева г.М., Короткая е.В., 1981)
Гестационный возраст, нед
Гестационный возраст, нед
Гестационный возраст, нед
Гестационный возраст, нед
Рис. 2. Оценочная (перцентильная) таблица физического развития
новорожденных с учетом гестационного возраста (Дементьева Г.М., 2000)
Оценка постнатального физического развития недоношенного ребенка также проводится по таблицам. При это рассчитывается постконцептуальный возраст ребенка, который определяется путем суммирования срока гестации и возраста после рождения, и оцениваются параметры развития в соответствии с постконцептуальным гестационным возрастом ребенка. Например, 8 – недельный ребенок (2 мес.), родившийся на 27 – неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 35 нед., и его параметры физического развития сравниваются с показателями данного гестационного возраста.
По соотношению массы тела и гестационного возраста все новорожденные делятся на 3 группы:
большие к сроку беременности (выше 90-го перцентиля)
соответствующие сроку беременности;
малые к сроку беременности (ниже 10-го перцентиля).
Для обозначения 3 группы детей используется термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР). Выделяют 3 варианта ЗВУР: гипопластический (пропорциально маленький ребенок), гипотрофический (или пренатальная, внутриутробная гипотрофия) и диспластический (отчетливые диспропорции и проявление наследственной патологии, либо множественные стигмы дизэмбриогенеза, тяжелые неврологические и обменные нарушения). При диагностике внутриутробной гипотрофии определяют степень её тяжести (табл. 8).
Недоношенным называют ребенка, родившегося до окончания полных 37 нед (260 дней) беременности. В зависимости от массы тела при рождении всех детей делят на детей с низкой (менее 2500 г), с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г).
Для оценки физического развития недоношенного новорожденного используют оценочные таблицы сигмального (табл. 7) и перцентильного типа (рис.2). В настоящее время отдается предпочтение перцентильным таблицам.
При построении этих таблиц по вертикали откладываются показатели массы тела, длины, окружности головы, груди ребенка, по горизонтали – его гестационный возраст. Если точка пересечения этих линий располагается между кривыми Р 25 – Р 50 – Р 75, то показатель соответствует средней норме для данного гестационного возраста, если от Р 10 до Р 25 и от Р 75 и Р 90, то показатель ниже и выше средней нормы. Величины ниже Р 10 и выше Р 90 рассматриваются как низкие и высокие.
Таблица 7
Основные параметры физического развития при рождении
в зависимости от гестационного возраста (М±σ)
(Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1981)
Гестационный возраст, нед
Гестационный возраст, нед
Гестационный возраст, нед
Гестационный возраст, нед
Рис. 2. Оценочная (перцентильная) таблица физического развития
новорожденных с учетом гестационного возраста (Дементьева Г.М., 2000)
Оценка постнатального физического развития недоношенного ребенка также проводится по таблицам. При это рассчитывается постконцептуальный возраст ребенка, который определяется путем суммирования срока гестации и возраста после рождения, и оцениваются параметры развития в соответствии с постконцептуальным гестационным возрастом ребенка. Например, 8 – недельный ребенок (2 мес.), родившийся на 27 – неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 35 нед., и его параметры физического развития сравниваются с показателями данного гестационного возраста.
По соотношению массы тела и гестационного возраста все новорожденные делятся на 3 группы:
1. большие к сроку беременности (выше 90-го перцентиля)
2. соответствующие сроку беременности;
3. малые к сроку беременности (ниже 10-го перцентиля).
Для обозначения 3 группы детей используется термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР). Выделяют 3 варианта ЗВУР: гипопластический (пропорциально маленький ребенок), гипотрофический (или пренатальная, внутриутробная гипотрофия) и диспластический (отчетливые диспропорции и проявление наследственной патологии, либо множественные стигмы дизэмбриогенеза, тяжелые неврологические и обменные нарушения). При диагностике внутриутробной гипотрофии определяют степень её тяжести (табл. 8).
Оценка физического развития недоношенного ребенка
Физическое развитие (ФР) - совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. Эксперты ВОЗ определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра.
Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность.
Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов.
Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по скорригированному возрасту , что особенно важно для детей, рожденных с массой тела менее 1500 грамм.
Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрасте 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни.
Для оценки ФР недоношенных детей целесообразно использовать диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для недоношенных новорожденных до 50 недели постконцептуального возраста целесообразно пользоваться диаграммой Фентона (рис. 1 и 2). Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем.
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013).
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, - это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев.
В более старшем возрасте (после 50 недели постконцептуального возраста) рекомендуется переходит на дифференцированные диаграммы, позволяющие проводить оценку физического развития до достижения ребенком скорригированного возраста 36-38 месяцев.
У детей с ОНМТ и ЭНМТ прибавка массы тела происходит более интенсивно; их масса к 2-2,5 мес. удваивается, к 3-3,5 мес. утраивается, а к 1 году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в среднем на 26-35 см и к году составляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на первом году жизни увеличивается рост глубоконедоношенных детей (на 30-32 см).
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).
Нередко, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30 недели гестации. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800г., к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией и другими хроническими заболеваниями.
Уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) часто ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по месяцам в первый год жизни:
|
Месяц жизни |
Прирост окружности головы (см/мес.) |
Прирост окружности груди (см/мес.) |
Начало прорезывания первых зубов у недоношенных детей:
- с массой тела при рождении 800-1200 г – в 8-12 месяцев;
- с массой тела при рождении 1000-1500 г – в 10-11 месяцев;
- с массой тела при рождении 1501-2000 г – в 7-9 месяцев;
- с массой тела при рождении 2001-2500 г – в 6-7 месяцев.
Необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы.
С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.
Шевчук Л.П, врач-неонатолог педиатрического отделения недоношенных детей РНПЦ "Мать и дитя"
Лишь немногие родители оказываются подготовленными к рождению своего ребенка раньше срока. Чаще всего появление на свет недоношенного младенца становится трудным испытанием для всей семьи. Это происходит потому, что все ждут появления на свет пухлого, розовощекого карапуза, рассчитывают на возвращение из родильного дома максимум через 5 дней, и вообще как правило строят оптимистичные планы на будущее. Огромное количество информации для будущих и молодых родителей, включая интернет, телевидение, печатные издания посвящено нормально протекающей беременности, родам без осложнений и заботам о здоровом новорожденном. Когда что-то начинает идти не так, родители оказываются в информационном вакууме, что порой усугубляет и без того непростую ситуацию.
Впервые в России создан ресурс, полностью посвященный проблеме преждевременных родов и недоношенности. Этот ресурс создан родителями для родителей, ожидающих или уже родивших ребенка раньше срока. Мы на собственном опыте испытали недостаток информации, в период сохранения беременности, выхаживания малыша в роддоме и перинатальном центре. Ощутили острую нехватку средств для специализированного ухода, так необходимого для полноценного физического и психического созревания ребенка вне утробы матери. За плечами не один месяц, проведенный у кувеза, затем у кроватки в бесконечном ожидании, страхе и надеждах на выздоровление. По мере роста малыша требовалось все больше информации об уходе, развитии, обучении ребенка, родившегося раньше срока, которая была бы адаптирована к нашей ситуации и которую очень сложно найти. Такой опыт дает нам основание полагать, что информация, размещенная на нашем сайте, поможет молодым мамам и папам быть более подготовленными к появлению на свет своей самой дорогой крохи, а значит легче и спокойнее пережить этот непростой период в жизни. Знание и опыт сделают вас более уверенными и помогут сосредоточится на самом главном – здоровье и развитии вашего малыша.
В качестве материалов для создания сайта мы использовали медицинскую и педагогическую литературу, справочники, практические руководства, мнения специалистов в области акушерства, гинекологии и неонатологии, детской психологии и педагогики, материалы зарубежных ресурсов, а также бесценный опыт родителей, с которыми познакомились и стали близкими друзьями благодаря нашим детям.
Обращаем ваше внимание, на то, что материалы, изложенные здесь, не являются «рецептом» для вас и вашего ребенка, а лишь призваны помочь разобраться с ситуацией, развеять некоторые сомнения и сориентироваться в своих действиях. Упоминание каких-либо лекарственных средств, оборудования, торговых марок, учреждений и т.д. не является рекламой и не может быть использовано без согласования со специалистами.
Надеемся, что будем вам полезны с момента рождения вашего малыша и будем расти вместе с вами. Если у вас возникли какие-либо вопросы, пожелания или предложения, Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript !
Искренне ваши,
Физическое развитие недоношенных детей имеет свои особенности и зависит
от массы при рождении и перенесенных заболеваний. Физио-логическая потеря массы тела в первые дни составляет от 4-5% до 10-12%.
Восстановление потери массы тела происходит медленнее, чем у доношенных.
Оценку физического развития на первом году жизни проводят ежемесячно, на
2-м году - 1 раз в квартал, на 3-м году - 2 раза в год, а затем 1 раз в
год. В период интенсивного роста (в 5-6 лет и в 11-15 лет) физическое
развитие оценивают 2 раза в год.
Прибавка массы тела на первом месяце составляет при I степени
недоношенности в среднем 300 г, при II-IV степенях - 180-190 г. При
выхаживании в специализированном отделении прибавка массы может
достигать 500-700 г при недоношенности I степени, 400-500 г - при
недоношенности II степени и 400-300 г - при недоношенности III-IV
степенях. В последующем ежемесячно масса тела увеличивается в среднем на
600-700 г в первом полугодии и к концу года - на 400-500 г Масса тела
недоношенных к концу первого года жизни составляет 7500-9500 г.
Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается на 26,6-36 см,
достигая к концу года 70-77 см.
Увеличение окружности головы у недоношенных в первом полугодии
составляет 1-3,2 см в месяц, в возрасте 6-12 мес - 1-0,5 см. В возрасте
1 года окружность головы равна 44,5-46,5 см.
Окружность грудной клетки недоношенного новорожденного на 3-4 см меньше
окружности головы. К 3-5 мес эти размеры сравниваются, и в дальнейшем
окружность грудной клетки превышает окружность головы. Для удобства
оценки физического развиия можно пользоваться табл. 3-1, в которой
степени недоношенности классифицированы следующим образом.
I степень недоношенности: гестационный возраст 32 нед, длина те
ла 43 см, масса тела 2000 г, окружность грудной клетки 27 см, окруж
ность головы 30 см.
II степень недоношенности: гестационный возраст 32-31 нед, дли
на тела 43-39 см, масса тела 2000-1500 г, окружность грудной клетки
27-25 см, окружность головы 32-29 см.
III степень недоношенности: гестационный возраст 31-29 нед, дли
на тела 42-37 см, масса тела 1500-1000 г, окружность грудной клетки
26-24 см, окружность головы 31-28 см.
IV степень недоношенности: гестационный возраст 28 нед, длина
1ела 37 см, масса тела 1000 г, окружность грудной клетки 24 см, окруж
ность головы 28 см.
Таблица 3-2а. Длина и масса тела недоношенных на первом году жизни
